Troubles de douleur généralisée

Introduction aux objectifs de l’EACMC1

Les troubles de douleur généralisée représentent une portion significative des consultations en soins primaires et en rhumatologie au Canada. Pour l’EACMC1, les candidats doivent démontrer leur capacité à différencier les syndromes douloureux non inflammatoires (comme la fibromyalgie) des affections inflammatoires (comme la polyarthrite rhumatoïde), tout en adhérant aux rôles CanMEDS d’Expert médical, de Communicateur (valider la souffrance du patient) et de Défenseur de la santé (éviter les tests inutiles et la prescription d’opioïdes).

Ce guide se concentre sur l’évaluation, le diagnostic et la prise en charge de la douleur généralisée, avec un accent particulier sur la Fibromyalgie et la Polyarthrite Rhumatoïde (PR), en respectant les lignes directrices canadiennes actuelles.

Syndrome de Fibromyalgie (SF)

La fibromyalgie est la cause la plus fréquente de douleur chronique généralisée dans la population générale. Elle est caractérisée par un traitement anormal de la douleur centrale (sensibilisation centrale).

Épidémiologie au Canada

• Prévalence : Affecte environ 2 % à 3 % de la population canadienne.
• Genre : Le ratio femme/homme est d’environ 3:1 (historiquement considéré comme plus élevé, mais les critères changeants en ont identifié davantage chez les hommes).
• Âge : Peut survenir à tout âge, mais la prévalence augmente avec l’âge.

Physiopathologie

La théorie dominante est la Sensibilisation Centrale. Il y a une amplification de la signalisation neuronale au sein du système nerveux central (SNC) qui provoque une hypersensibilité à la douleur.

Présentation clinique

Les patients se présentent généralement avec une constellation de symptômes souvent appelée le « brouillard cérébral » (Fibro Fog) et de la douleur.

• Douleur chronique généralisée : Au-dessus et au-dessous de la taille, affectant les deux côtés du corps (durée > 3 mois).
• Fatigue : Le sommeil non réparateur est une caractéristique marquante.
• Dysfonction cognitive : « Brouillard cérébral » (difficulté de concentration, pertes de mémoire).
• Symptômes somatiques : Syndrome du côlon irritable (SCI), céphalées, paresthésies, cystite interstitielle.

Diagnostic

Le diagnostic est clinique et repose sur l’identification positive des symptômes + l’exclusion d’autres causes.

Polyarthrite Rhumatoïde (PR)

La PR est un diagnostic différentiel vital pour la douleur généralisée chez la population âgée. Contrairement à la fibromyalgie, la PR est une affection inflammatoire.

Caractéristiques clés

• Âge : Presque exclusivement >50 ans (pic entre 70 et 80 ans).
• Symptômes : Douleur et raideur bilatérales dans les ceintures scapulaire et pelvienne.
• Raideur matinale : Profonde, durant >45 minutes (souvent des heures).
• Association : Fortement associée à l’Artérite à Cellules Géantes (ACG).

Critères diagnostiques

1. Âge >50 ans.
2. Douleur bilatérale de l’épaule.
3. CRP et/ou VS anormale.

Comparaison des diagnostics différentiels

Utilisez ce tableau pour distinguer les causes courantes de douleur généralisée pour l’EACMC1.

Prise en charge de la fibromyalgie

La prise en charge suit les Lignes directrices canadiennes de 2012 pour le diagnostic et la prise en charge du syndrome de fibromyalgie. L’approche doit être multimodale, mettant l’accent d’abord sur les stratégies non pharmacologiques.

1. Éducation (La Fondation)

Valider les symptômes du patient. Expliquer que la douleur est réelle, mais qu’elle n’endommage pas les tissus. Rassurez-le qu’il ne s’agit pas d’une maladie progressive menant à l’utilisation d’un fauteuil roulant.

2. Thérapie non pharmacologique (Première ligne)

Les preuves suggèrent que ces interventions ont le meilleur rendement.

• Exercice aérobique : Commencer lentement, augmenter progressivement. L’exercice aérobique progressif est l’intervention la plus efficace.
• TCC (Thérapie cognitivo-comportementale) : Aborde les comportements douloureux inadaptés et l’hygiène du sommeil.
• Hygiène du sommeil : Cruciale pour la gestion des symptômes.

3. Thérapie pharmacologique

Utilisée pour faciliter l’exercice et le sommeil, non pour « guérir » la douleur.

Résumé des lignes directrices canadiennes

Lignes directrices pertinentes pour la préparation à l’EACMC1 :

1. Lignes directrices canadiennes de 2012 pour le diagnostic et la prise en charge du syndrome de fibromyalgie :
   • Le diagnostic ne nécessite pas de spécialiste (Rhumatologue). La gestion en soins primaires est préférable.
   • Mettre l’accent sur la fonction plutôt que sur l’élimination complète de la douleur.
2. Choisir avec soin Canada (Rhumatologie) :
   • « Ne pas demander de tests AAN sans symptômes cliniques suggérant une maladie du tissu conjonctif. »
   • « Ne pas prescrire d’opioïdes pour le traitement de la fibromyalgie. »

Points clés à retenir pour l’EACMC1

• Diagnostic : La fibromyalgie est un diagnostic clinique d’exclusion. Ne vous fiez pas aux points sensibles.
• Drapeaux rouges : Toujours exclure les causes inflammatoires (vérifier VS/CRP) et endocriniennes (TSH).
• PR vs Fibro : VS/CRP élevée + Âge >50 ans suggère la PR. Analyses normales suggèrent la Fibromyalgie.
• Hiérarchie du traitement : Éducation et Exercice > Pharmacothérapie.
• Médicaments : L’Amitriptyline, la Duloxétine, la Prégabaline sont des médicaments de première ligne. Éviter les opioïdes.
• CanMEDS : Valider le patient (Communicateur). Ne pas sur-investiguer (Intendant des ressources).

Abréviations

ACG    : Artérite à Cellules Géantes
AAN    : Anticorps anti-nucléaires
ATC    : Antidépresseur Tricyclique
CCP    : Facteur Rhumatoïde
CRP    : Protéine C Réactive
ESS    : Échelle de Sévérité des Symptômes
EACMC1 : Examen d'aptitude du Conseil médical du Canada, partie I
IDG    : Indice de douleur généralisée
IRSNS  : Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline
PR     : Polyarthrite Rhumatoïde
TCC    : Thérapie cognitivo-comportementale
TSH    : Hormone thyréostimulante
VS     : Vitesse de sédimentation

Question d’exemple

Scénario clinique

Une femme de 42 ans se présente à votre clinique de médecine familiale avec des douleurs corporelles généralisées depuis 6 mois, particulièrement au niveau du cou, des épaules et du bas du dos. Elle rapporte se sentir épuisée malgré 9 heures de sommeil par nuit et décrit avoir du « brouillard cérébral » qui affecte son travail. La revue des systèmes est négative pour la fièvre, la perte de poids, les éruptions cutanées ou le gonflement articulaire. L’examen physique révèle une sensibilité diffuse des tissus mous, mais aucune synovite articulaire, érythème ou limitation de l’amplitude des mouvements. L’examen neurologique est normal. Les analyses sanguines effectuées il y a 2 semaines ont montré une numération globulaire, une TSH, une VS et une CRP normales.

Quelle est la mesure de prise en charge initiale la plus appropriée ?

• A. Commencer la Prednisone à 15 mg par jour
• B. Commander un test d’Anticorps anti-nucléaire (AAN)
• C. Prescrire de l’Oxycodone/Acétaminophène 5/325 mg au besoin pour la douleur
• D. Fournir une éducation sur le diagnostic et recommander un exercice aérobique progressif
• E. Référence urgente à un Rhumatologue pour confirmation du diagnostic

Explication

La bonne réponse est :

• D. Fournir une éducation sur le diagnostic et recommander un exercice aérobique progressif

Analyse détaillée :

• D est correct : Cette patiente présente des signes classiques de Fibromyalgie (douleur chronique généralisée, sommeil non réparateur, dysfonction cognitive, marqueurs inflammatoires normaux). Selon les Lignes directrices canadiennes, la pierre angulaire de la prise en charge est l’éducation du patient (valider la condition) et la thérapie non pharmacologique, en particulier l’exercice aérobique progressif. Ceci possède les preuves les plus solides pour améliorer la fonction et les symptômes.
• A est incorrect : La Prednisone est le traitement de choix pour la Polyarthrite Rhumatoïde (PR) ou d’autres affections inflammatoires. Cette patiente a des marqueurs inflammatoires normaux et est plus jeune que la démographie typique de la PR (>50 ans), rendant une étiologie inflammatoire peu probable.
• B est incorrect : Choisir avec soin Canada conseille spécifiquement de ne pas commander de tests AAN chez les patients souffrant de douleurs généralisées et de fatigue, à moins qu’il n’y ait des caractéristiques cliniques spécifiques au LED (ex. : éruption malaire, photosensibilité, pleurésie). Un AAN positif dans ce contexte est probablement un faux positif et entraîne une anxiété et des références inutiles.
• C est incorrect : Les opioïdes sont contre-indiqués dans la fibromyalgie. Ils sont inefficaces contre la douleur de sensibilisation centrale et comportent des risques élevés de dépendance et d’hyperalgésie induite par les opioïdes.
• E est incorrect : La fibromyalgie est une affection qui doit être principalement gérée en soins primaires. La référence est réservée aux cas atypiques ou aux incertitudes diagnostiques. Les Lignes directrices canadiennes stipulent explicitement qu’un spécialiste n’est pas nécessaire pour le diagnostic dans les présentations franches.

Références

1. Fitzcharles, M. A., et al. (2013). 2012 Canadian Guidelines for the diagnosis and management of fibromyalgia syndrome: Executive summary. Pain Research and Management, 18(3), 119–126.
2. Conseil médical du Canada. (n.d.). Objectifs cliniques et questions à choix multiples de la partie I de l’EACMC.
3. Choisir avec soin Canada. (2023). Rhumatologie : Cinq choses que les médecins et les patients devraient remettre en question.
4. Toronto Notes. (2023). Chapitre Rhumatologie : Fibromyalgie et Polyarthrite Rhumatoïde. Toronto Notes for Medical Students, Inc.
5. Goldenberg, D. L. (2023). Manifestations cliniques et diagnostic de la fibromyalgie chez l’adulte. UpToDate.