Boiterie chez l’enfant : Guide de préparation à l’EACMC1

Introduction

L’évaluation d’un enfant qui boite est un scénario clinique fréquent et à fort enjeu dans la pratique pédiatrique canadienne. Pour l’EACMC1, les candidats doivent démontrer leur capacité à différencier les affections bénignes et auto-limitées (comme la synovite transitoire) des urgences menaçant le membre ou mettant la vie en danger (comme l’arthrite septique ou la néoplasie).

Ce guide se concentre sur le rôle CanMEDS Expert médical, en mettant l’accent sur le raisonnement diagnostique requis pour naviguer dans le large éventail des diagnostics différentiels en fonction de l’âge de l’enfant, de ses antécédents et de l’examen physique.

Diagnostic Différentiel par Groupe d’Âge

L’étiologie de la boiterie dépend fortement de l’âge. Une approche structurée basée sur l’âge est cruciale pour l’EACMC1.

Évaluation Clinique

Antécédents

Des antécédents approfondis sont la pierre angulaire du diagnostic. Concentrez-vous sur l’acronyme suivant pour caractériser la douleur :

OPQRST :
O - Onset (Début) (Aigu vs Chronique)
P - Palliating/Provoking factors (Facteurs aggravants/soulageants) (Pire le matin ? Pire après l'activité ?)
Q - Quality (Qualité) (Aiguë, sourde, lancinante)
R - Radiation (Irradiation) (La douleur au genou peut être référée de la hanche !)
S - Severity (Sévérité) (Capacité à supporter du poids)
T - Timing (Moment) (La douleur nocturne est un signe d'alarme pour la néoplasie)

Questions clés tirées des antécédents :

• Symptômes systémiques : Fièvre, perte de poids, sueurs nocturnes (Signes d’alarme pour infection ou néoplasie).
• Maladie récente : Une infection des voies respiratoires supérieures récente précède souvent la synovite transitoire.
• Traumatisme : Observé ou non observé ?
• Raideur matinale : Suggère une étiologie rhumatologique (AJI).

Examen Physique

Observez la démarche. Est-elle antalgique (phase d’appui raccourcie du côté atteint) ou de Trendelenburg (faiblesse des abducteurs) ?

L’examen de dépistage « GALS »

Pour une évaluation musculo-squelettique rapide :

1. Gait (Démarche)
2. Arms (Bras)
3. Legs (Jambes)
4. Spine (Colonne vertébrale)

Approche Diagnostique

Suivez cette approche étape par étape pour investiguer un enfant qui boite, conformément aux recommandations canadiennes de Choisir avec soin pour éviter les radiations inutiles.

Conditions à haut rendement pour l’EACMC1

1. Arthrite septique contre synovite transitoire

Distinguer ces deux affections est une compétence classique de l’examen. Utilisez les Critères de Kocher pour estimer la probabilité d’arthrite septique.

Tableau Comparatif

2. Épiphyse Fémorale Supérieure Déplacée (EFSD)

• Démographie : Adolescents obèses (11-16 ans), Hommes > Femmes.
• Pathophysiologie : Déplacement du col fémoral par rapport à la tête fémorale (défaillance de la plaque de croissance).
• Présentation : Douleur à l’aine, à la cuisse ou au genou. Boiterie. Jambe maintenue en rotation externe. Rotation interne limitée.
• Imagerie : Aspect de « crème glacée qui tombe du cornet » sur la radiographie. La ligne de Klein n’intersecte pas la tête fémorale.
• Prise en charge : Interdiction de supporter du poids immédiatement et brochage chirurgical.

3. Maladie de Legg-Calvé-Perthes (LCPD)

• Démographie : 4-10 ans, Hommes > Femmes.
• Pathophysiologie : Nécrose avasculaire idiopathique de la tête fémorale.
• Présentation : Boiterie indolore ou avec douleur légère. Début insidieux.
• Prise en charge : Contention (attelle/chirurgie) pour maintenir la tête fémorale sphérique.

Lignes Directrices Canadiennes et Choisir avec soin

• Choisir avec soin Canada (Pédiatrie) : Ne pas demander d’échographie de dépistage pour la dysplasie du développement de la hanche (DDH) chez les nourrissons ayant un examen physique normal (aucune instabilité) et aucun facteur de risque.
• Maladie de Lyme : Dans les régions endémiques canadiennes, la Société canadienne de pédiatrie recommande d’envisager l’arthrite de Lyme chez les enfants présentant une monoarthrite aiguë. Le test en deux étapes (ELISA suivi du Western Blot) est la norme.
• Délais d’attente : Reconnaître que l’accès à l’IRM varie au Canada. En milieu rural, la radiographie et l’échographie sont les modalités principales.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

• Fracture du jeune enfant : Fracture spirale du tibia distal. Peut ne pas être visible sur la radiographie initiale. Mécanisme : blessure par torsion.
• EFSD : Toujours envisager chez un adolescent obèse avec douleur au genou. Le retard de diagnostic entraîne une nécrose avasculaire.
• Arthrite septique : Urgence chirurgicale. La hanche est un « espace clos » ; le pus détruit rapidement le cartilage.
• DDH : Facteurs de risque incluent la présentation en siège, le sexe féminin, les antécédents familiaux (Les « 3 F » : Femme, Premier-né, Pieds d’abord/Siège).
• Néoplasie : La douleur persistante, la douleur nocturne, la perte de poids ou la douleur disproportionnée par rapport à la blessure nécessitent d’écarter l’ostéosarcome ou le sarcome d’Ewing.

Question Exemple

Scénario Clinique

Un adolescent de 13 ans se présente aux urgences avec une histoire de douleur sourde au genou gauche et de boiterie depuis 3 semaines. Il nie tout traumatisme spécifique. Il n’a ni fièvre ni symptômes systémiques. Son IMC est de 31 kg/m². À l’examen physique, le genou gauche présente une amplitude de mouvement complète sans érythème ni épanchement. Cependant, lorsque le patient est en décubitus dorsal et que la hanche gauche est fléchie, la jambe passe obligatoirement en rotation externe. La rotation interne de la hanche gauche est limitée et douloureuse.

Question

Quelle est la prochaine étape de prise en charge la plus appropriée ?

• A. IRM du genou gauche
• B. Réassurance et AINS pour la maladie d’Osgood-Schlatter
• C. Radiographies du bassin (AP et latérale en grenouille)
• D. Ponction de l’articulation du genou gauche
• E. Scintigraphie osseuse des membres inférieurs

Explication

La bonne réponse est :

• C. Radiographies du bassin (AP et latérale en grenouille)

Explication détaillée : Ce vignette clinique est classique de l’Épiphyse Fémorale Supérieure Déplacée (EFSD).

1. Démographie : Le patient est un adolescent mâle et obèse (IMC de 31), qui sont les facteurs de risque les plus importants pour l’EFSD.
2. Présentation : Bien qu’il se plaigne de douleur au genou, l’examen physique révèle que la pathologie se situe au niveau de la hanche (douleur référée). La rotation externe obligatoire lors de la flexion de la hanche est un signe caractéristique de l’EFSD.
3. Prise en charge : Le diagnostic doit être confirmé immédiatement par des radiographies des hanches. La vue latérale en grenouille est la vue la plus sensible pour détecter une EFSD précoce. Une fois le diagnostic établi, le patient doit être mis en charge de ne pas supporter de poids immédiatement pour prévenir un glissement supplémentaire et des conséquences catastrophiques (nécrose avasculaire), suivi d’un brochage chirurgical.

Pourquoi les autres options sont incorrectes :

• A. IRM du genou gauche : L’examen du genou est normal. La douleur est référée par le nerf obturateur. L’imagerie du genou exposerait le patient à des coûts et des délais inutiles et manquerait le diagnostic.
• B. Réassurance et AINS : Ce serait dangereux. Le retard de traitement de l’EFSD augmente le risque de nécrose de la tête fémorale et d’incapacité permanente. La maladie d’Osgood-Schlatter se présente avec une sensibilité à la tubérosité tibiale, et non avec des problèmes de rotation de la hanche.
• D. Ponction du genou gauche : Il n’y a ni épanchement ni signe d’infection au genou.
• E. Scintigraphie osseuse : Ce n’est pas la modalité d’imagerie de première ligne. Les radiographies sont diagnostiques pour l’EFSD.

Références

1. Société canadienne de pédiatrie. (2024). Évaluation de l’enfant qui boite. Ottawa, ON.
2. Choisir avec soin Canada. (2023). Pédiatrie : Cinq choses que les médecins et les patients devraient remettre en question.
3. Conseil médical du Canada. (2024). Objectifs de l’Examen de la partie I de l’EACMC : Système musculo-squelettique.
4. Kocher, M. S., et al. (1999). Validation of a clinical prediction rule for the differentiation between septic arthritis and transient synovitis of the hip in children. Journal of Bone and Joint Surgery.
5. Kliegman, R. M., et al. (2020). Nelson Textbook of Pediatrics (21e éd.). Elsevier.