Troubles de la personnalité : Guide de préparation à l’EACMC1

Introduction

Les troubles de la personnalité (TP) représentent une partie importante de la pratique psychiatrique et constituent un sujet à haut rendement pour l’EACMC1. Selon le DSM-5-TR, un trouble de la personnalité est un mode persistant d’expérience interne et de comportement qui dévie notablement des attentes du milieu culturel de l’individu.

Pour le diplômé en médecine canadien, la compréhension des TP est cruciale non seulement pour le stage en psychiatrie, mais aussi pour la médecine familiale et la médecine d’urgence, où ces patients se présentent fréquemment. Les rôles CanMEDS de Communicateur et de Professionnel sont fortement évalués ici, spécifiquement en ce qui concerne le maintien des limites et la gestion du contre-transfert.

Critères diagnostiques généraux (Les « 3 P »)

Pour diagnostiquer un trouble de la personnalité, le mode doit être :

1. Pervasif (présent dans un large éventail de situations personnelles et sociales).
2. Persistant (stable et de longue durée, débutant à l’adolescence ou au début de l’âge adulte).
3. Pathologique (entraînant une souffrance ou une altération cliniquement significative).

Classification : Les trois grappes (Clusters)

Le DSM-5 regroupe les 10 troubles de la personnalité spécifiques en trois grappes basées sur des similarités descriptives.

Caractéristiques cliniques détaillées et prise en charge

Grappe A : Bizarre/Excentrique

Trouble de la personnalité paranoïaque

• Caractéristique principale : Méfiance et suspicion envahissantes envers les autres.
• Symptômes clés : Soupçonne les autres de l’exploiter, doute de la loyauté des amis, interprète des significations cachées et désobligeantes dans des remarques anodines.
• Astuce EACMC1 : Différencier de la schizophrénie paranoïde (la schizophrénie présente des délires fixes et des hallucinations ; le TP n’en présente pas).

Trouble de la personnalité schizoïde

• Caractéristique principale : Détachement des relations sociales et un éventail restreint d’expression des émotions.
• Symptômes clés : N’a ni désir ni plaisir dans les relations proches, préfère les activités solitaires, peu d’intérêt pour les expériences sexuelles, froideur affective.
• Mnémonique : DISTANT (Détachement, Indifférence aux éloges/critiques, Sexualité faible, Tâches faites seul, Absence d’amis proches, N’éprouve que peu de plaisir, Peu d’émotions).

Trouble de la personnalité schizotypique

• Caractéristique principale : Déficits sociaux et distorsions cognitives ou perceptuelles/bizarreries.
• Symptômes clés : Idées de référence (excluant les délires), croyances étranges/pensée magique, pensée et langage étranges, méfiance.
• Perle clinique : Ces patients peuvent avoir des épisodes « micro-psychotiques » sous stress.

Grappe B : Dramatique/Émotionnel

Trouble de la personnalité borderline (TPB)

• Caractéristique principale : Instabilité envahissante des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects, et impulsivité marquée.
• Critères diagnostiques (5 sur 9 requis) :
  1. Efforts acharnés pour éviter l’abandon.
  2. Relations instables et intenses (alternant entre idéalisation et dévaluation – Clivage).
  3. Perturbation de l’identité.
  4. Impulsivité dans deux domaines (dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite dangereuse).
  5. Comportement suicidaire récurrent ou automutilation.
  6. Instabilité affective.
  7. Sentiments chroniques de vide.
  8. Colère intense et inappropriée.
  9. Idéation paranoïde ou dissociation transitoire liée au stress.
• Prise en charge : La Thérapie Comportementale Dialectique (TCD) est la référence absolue.

Trouble de la personnalité antisociale (TPA)

• Caractéristique principale : Mépris et violation des droits d’autrui.
• Exigences : Doit être âgé d’au moins 18 ans, avec des preuves de trouble des conduites avant l’âge de 15 ans.
• Symptômes clés : Incapacité à se conformer aux normes sociales (comportements légaux), tromperie, impulsivité, irritabilité/agressivité, absence de remords.

Trouble de la personnalité histrionique

• Caractéristique principale : Émotivité excessive et recherche d’attention.
• Symptômes clés : Mal à l’aise lorsqu’il n’est pas le centre d’attention, comportement sexuellement séducteur inapproprié, émotions rapidement changeantes/superficielles, utilise l’apparence physique pour attirer l’attention.

Trouble de la personnalité narcissique

• Caractéristique principale : Grandiosité, besoin d’admiration, manque d’empathie.
• Symptômes clés : Sens grandiose de sa propre importance, préoccupé par des fantasmes de succès illimité, croit être « spécial », nécessite une admiration excessive, sentiment de droit.

Grappe C : Anxieux/Craintif

Trouble de la personnalité évitante

• Caractéristique principale : Inhibition sociale, sentiments d’insuffisance, hypersensibilité à l’évaluation négative.
• Différenciation : Contrairement au trouble schizoïde (qui préfère l’isolement), les patients évitants désirent des relations mais craignent le rejet.

Trouble de la personnalité dépendante

• Caractéristique principale : Besoin excessif d’être pris en charge entraînant un comportement soumis et collant.
• Symptômes clés : Difficulté à prendre des décisions quotidiennes sans réassurance, besoin que d’autres assument la responsabilité, difficulté à exprimer un désaccord.

Trouble de la personnalité obsessionnel-compulsive (TPOC)

• Caractéristique principale : Préoccupation par l’ordre, le perfectionnisme et le contrôle mental/interpersonnel.
• Différenciation : Contrairement au TOC (trouble anxieux), le TPOC est égosyntonique (le patient croit que sa façon de faire est la « bonne » et ne souhaite pas la changer). Le TPOC n’a généralement pas de véritables obsessions ou compulsions.

Tableau comparatif : Diagnostics différentiels courants

Stratégies de prise en charge

La prise en charge des troubles de la personnalité est difficile et nécessite une approche à long terme.

Lignes directrices et contexte canadiens

Soins informés sur les traumatismes

La formation médicale canadienne met l’accent sur les Soins informés sur les traumatismes, reconnaissant que de nombreux patients atteints de TP (surtout le TPB) ont des antécédents de traumatismes ou d’abus importants durant l’enfance. Ceci est particulièrement pertinent lors du travail avec les populations autochtones au Canada qui peuvent souffrir de traumatismes intergénérationnels.

Aide médicale à mourir (AMM)

Selon la législation actuelle (mise à jour de mars 2024), les personnes dont la seule condition médicale sous-jacente est une maladie mentale (y compris les troubles de la personnalité sévères) ne sont pas encore admissibles à l’AMM. La date d’admissibilité a été reportée à mars 2027 pour permettre aux provinces de se préparer. Il s’agit d’un domaine éthique et juridique en évolution rapide, pertinent pour les objectifs de l’ÉLOM (Éthique, droit et organisation de la médecine) de l’EACMC1.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

• Égosyntonique : Les symptômes des TP sont généralement acceptables pour l’ego (le patient ne pense pas avoir de problème) ; il blâme le monde. Ceci contraste avec l’Égodystonique (ex. : Dépression, TOC).
• Critère d’âge : Vous ne diagnostiquez généralement pas un TP avant 18 ans. Le trouble des conduites est le précurseur du trouble de la personnalité antisociale.
• Clivage (Splitting) : Un mécanisme de défense courant dans le TPB où les gens sont vus comme « tout bons » ou « tout mauvais ».
• Projection : Courante dans le TP paranoïaque (attribuer ses propres pulsions inacceptables aux autres).
• Contre-transfert : Soyez conscient de vos propres sentiments. Si un patient vous met en colère ou vous fait sentir manipulé, pensez à la grappe B. Si vous vous sentez ennuyé ou ignoré, pensez à la grappe A.

// Abréviations à haut rendement
const abbreviations = {
  TPB: "Trouble de la personnalité borderline",
  TPA: "Trouble de la personnalité antisociale",
  TPOC: "Trouble de la personnalité obsessionnel-compulsif",
  TCD: "Thérapie Comportementale Dialectique",
  TCC: "Thérapie Cognitivo-Comportementale"
};

Question d’exemple

Scénario

Une femme de 24 ans se présente aux urgences de Toronto avec des coupures superficielles à l’avant-bras gauche. Elle déclare l’avoir fait après que son petit ami de 3 semaines n’ait pas répondu immédiatement à son message texte, ce qui l’a amenée à croire qu’il l’abandonnait. Elle rapporte se sentir « vide » à l’intérieur et a des antécédents de relations intenses mais de courte durée. À l’examen, elle est en larmes mais coopérative. Son dépistage toxicologique est négatif. Elle n’a pas d’intention suicidaire aiguë, mais admet s’être coupée pour « soulager la douleur ».

Question

Laquelle des stratégies de prise en charge à long terme suivantes est la plus appropriée pour cette patiente ?

• A. Admission à l’unité psychiatrique pour surveillance de la sécurité
• B. Initiation de Quétiapine 50 mg par voie orale au coucher
• C. Référence pour la Thérapie Comportementale Dialectique (TCD)
• D. Référence pour la psychanalyse
• E. Initiation de Carbonate de Lithium

Explication

La bonne réponse est :

• C. Référence pour la Thérapie Comportementale Dialectique (TCD)

Explication détaillée : La présentation clinique est classique du Trouble de la personnalité borderline (TPB). Les caractéristiques clés comprennent la peur de l’abandon, les comportements d’automutilation (coupures), les sentiments chroniques de vide et les relations instables.

• Option C (Correcte) : La TCD est le traitement psychothérapeutique fondé sur des preuves et la référence absolue pour le TPB. Il a été démontré qu’elle réduit les comportements d’automutilation, les hospitalisations et améliore la régulation émotionnelle.
• Option A (Incorrecte) : L’hospitalisation est généralement évitée pour l’automutilation chronique dans le TPB, sauf en cas de risque suicidaire imminent et létal. L’hospitalisation peut parfois faire régresser les patients et renforcer les comportements mal adaptés. L’objectif est de gérer la détresse dans la communauté.
• Option B (Incorrecte) : Bien que les antipsychotiques à faible dose soient parfois utilisés de manière adjuvante pour le contrôle des symptômes, la pharmacothérapie n’est pas le traitement principal du trouble de la personnalité lui-même. La psychothérapie est la première ligne.
• Option D (Incorrecte) : La psychanalyse traditionnelle n’est généralement pas indiquée pour le TPB et peut parfois être déstabilisante.
• Option E (Incorrecte) : Les stabilisateurs de l’humeur peuvent être utilisés de manière adjuvante, mais la TCD est la prise en charge définitive.

Références

1. American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed., text rev.).
2. Conseil médical du Canada. (s.d.). Objectifs de prise de décision clinique et de questions à choix multiples de l’Examen de la partie I de l’EACMC. Récupéré de mcc.ca 
3. Agence de la santé publique du Canada. (2023). Troubles de l’humeur et troubles anxieux au Canada.
4. Choi-Kain, L. W., et al. (2017). What works in the treatment of borderline personality disorder. Current Behavioral Neuroscience Reports.
5. Gouvernement du Canada. (2024). Aide médicale à mourir (AMM) : La maladie mentale comme condition médicale sous-jacente unique.