Constipation chez l’adulte : Guide de préparation à l’EACMC1

Introduction

La constipation est un motif de consultation gastro-intestinal fréquent au Canada, touchant approximativement 15 % à 30 % de la population adulte. Pour la préparation à l’EACMC1, il est crucial de différencier la constipation fonctionnelle de la constipation secondaire à une pathologie organique ou à une pharmacothérapie.

Le Conseil médical du Canada (CMC) s’attend à ce que les candidats démontrent une approche rationnelle du diagnostic et de la prise en charge de la constipation, en appliquant le cadre CanMEDS — particulièrement les rôles d’Expert médical et d’Agent de promotion de la santé — pour aborder les facteurs liés au mode de vie et les exigences de dépistage.

Étiologie et physiopathologie

Comprendre la cause sous-jacente est la première étape du raisonnement clinique pour l’EACMC1. Les causes sont largement classées en primaires (fonctionnelles) et secondaires.

Évaluation clinique

L’objectif de l’évaluation est d’écarter les causes organiques (surtout la malignité) et d’identifier les troubles fonctionnels.

1. Anamnèse (CanMEDS Communicateur)

Concentrez-vous sur la nature des symptômes, la durée et les caractéristiques associées.

• Caractère : Fréquence, consistance (utiliser l’Échelle de selles de Bristol), efforts de poussée, besoin de délogement digital.
• Alimentation/Mode de vie : Apport en fibres, apport hydrique, niveau d’activité physique.
• Revue des médicaments : Examiner tous les médicaments sur ordonnance et en vente libre (surtout les changements récents).

2. Examen physique

• Examen abdominal : Distension, masses, bruits intestinaux, sensibilité.
• Toucher rectal (TR) : Obligatoire dans l’investigation de la constipation. Évaluer :
  • Tonicité anale (au repos et à la contraction)
  • Masse, hémorroïdes, fissures
  • Selles dans la voûte rectale (impaction fécale)
  • Sang macroscopique

Approche diagnostique

Pour l’EACMC1, respectez les recommandations de Choisir avec soin Canada : n’investiguez pas à l’excès les jeunes patients sans signes d’alarme.

Stratégies de prise en charge

La prise en charge doit être progressive. Mettez l’accent sur les interventions non pharmacologiques en premier lieu, conformément au rôle d’Agent de promotion de la santé.

Prise en charge non pharmacologique

• Éducation du patient : Rassurer concernant les habitudes intestinales normales.
• Fibres alimentaires : Augmenter progressivement jusqu’à 25–30 g/jour (ex. : son, psyllium).
• Hydratation : Assurer un apport hydrique adéquat.
• Activité physique : Encouragée, bien que les preuves soient variables.
• Entraînement aux toilettes : Défécation postprandiale (utilisant le réflexe gastrocolique).

Prise en charge pharmacologique

Si les modifications du mode de vie échouent, introduire des laxatifs.

Lignes directrices canadiennes

Association canadienne de gastro-entérologie (ACG) et Choisir avec soin

1. Ne pas effectuer de coloscopie pour la constipation chez les patients de moins de 50 ans sans signes d’alarme ni antécédents familiaux.
2. Constipation induite par les opioïdes (CIO) : Des laxatifs prophylactiques (généralement un stimulant +/- un osmotique) doivent être instaurés lors du début d’un traitement chronique par opioïdes.
3. Dépistage du cancer colorectal :
   • Risque moyen : Commencer à 50 ans avec un TIF (Test immunochimique fécal) tous les 2 ans OU une sigmoïdoscopie flexible tous les 10 ans.
   • Note : La coloscopie est le test diagnostique pour les résultats positifs ou les patients symptomatiques (comme ceux présentant une constipation + des signes d’alarme).

Points clés à retenir pour l’EACMC1

• Le TR est essentiel : Ne sautez jamais le toucher rectal dans un scénario d’investigation de la constipation.
• Constipation d’apparition récente chez la personne âgée : Une constipation d’apparition récente chez un patient de plus de 50 ans est un cancer jusqu’à preuve du contraire (nécessite une coloscopie).
• Revue des médicaments : Vérifiez toujours les bloqueurs des canaux calciques (Vérapamil) et les opioïdes.
• Hypothyroïdie : Une cause « cachée » classique dans les questions d’examen; vérifiez la TSH.
• Diarrhée d’engorgement : Chez les personnes âgées, institutionnalisées, la « diarrhée » peut en fait être une impaction fécale avec débordement. Traitez l’impaction, pas la diarrhée (évitez les antidiarrhéiques).
• Dyssynergie : Envisagez la physiothérapie du plancher pelvien (biofeedback) pour les troubles de la défécation.

Question d’exemple

Scénario Un homme de 68 ans consulte son médecin de famille pour une constipation qui s’aggrave depuis 3 mois. Il rapporte n’avoir eu de selles qu’une fois tous les 4 à 5 jours, et les selles sont dures et difficiles à évacuer. Il a noté une perte de poids involontaire de 4 kg au cours de la même période. Ses antécédents médicaux comprennent l’hypertension et l’arthrose. Les médicaments comprennent l’Amlodipine et l’Acétaminophène. L’examen physique révèle un abdomen souple, non sensible. Le toucher rectal ne montre aucune masse, mais la voûte rectale est vide. Il y a une trace de sang sur le gant d’examen.

Quelle est la prochaine étape de prise en charge la plus appropriée ?

• A. Rassurer le patient et prescrire un laxatif gonflant
• B. Remplacer l’Amlodipine par un inhibiteur de l’ECA
• C. Référence pour une coloscopie
• D. Commander une tomodensitométrie abdominale
• E. Commander un dosage de TSH sérique

Explication

La bonne réponse est :

• C. Référence pour une coloscopie

Explication : Ce patient présente une constipation d’apparition récente à 68 ans, associée à des signes d’alarme (perte de poids involontaire et saignement rectal positif au TR). Selon les lignes directrices canadiennes, ces résultats soulèvent la suspicion d’un cancer colorectal ou d’une autre pathologie structurelle. Par conséquent, la visualisation structurelle du côlon par coloscopie est l’étape diagnostique obligatoire suivante.

• Option A est incorrecte. Bien que les laxatifs gonflants soient de première ligne pour la constipation fonctionnelle, ce patient présente des signes d’alarme nécessitant une investigation avant un traitement symptomatique seul.
• Option B est incorrecte. Bien que les bloqueurs des canaux calciques comme l’Amlodipine puissent causer de la constipation, la présence de perte de poids et de saignement rectal oriente vers une cause organique plutôt que vers un simple effet secondaire médicamenteux. La modification du médicament ne répond pas au besoin d’écarter une malignité.
• Option D est incorrecte. Bien qu’un scanner puisse visualiser l’abdomen, il n’est pas l’étalon-or pour la visualisation de la muqueuse ou la biopsie de lésions coliques. La coloscopie est le test diagnostique privilégié initialement.
• Option E est incorrecte. L’hypothyroïdie peut causer de la constipation, mais elle ne provoque généralement pas de saignement rectal, et son exclusion n’annule pas la nécessité d’enquêter sur les symptômes d’alarme.

Références

1. Association canadienne de gastro-entérologie. Lignes directrices de pratique clinique.
2. Notes de Toronto 2024. Chapitre Gastro-entérologie : Constipation.
3. Choisir avec soin Canada. Recommandations en gastro-entérologie.
4. Longstreth GF, et al. Troubles fonctionnels intestinaux. Gastroenterology. 2016 (Critères de Rome IV).
5. Conseil médical du Canada. Objectifs de l’examen de qualification, partie I.