Mal de Gorge et/ou Rhinorrhée

Introduction

Le mal de gorge (pharyngite) et la rhinorrhée comptent parmi les motifs de consultation médicale les plus fréquents au Canada. Pour l’EACMC1, le défi ne réside pas dans le diagnostic de l’infection virale des voies respiratoires supérieures (IVRS) auto-limitée, mais dans la distinction entre ces infections virales et les infections bactériennes nécessitant des antibiotiques (spécifiquement le streptocoque du groupe A) et l’identification des urgences vitales (comme l’épiglottite).

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Coin CanMEDS :

Expert médical : Appliquer les règles de décision clinique (McIsaac/Centor) pour guider les tests et la prescription appropriés.
Communicateur : Expliquer efficacement la justification de ne pas prescrire d’antibiotiques pour les maladies virales (Gestion de l’antibiogouvernance).
Défenseur des patients : Promouvoir la vaccination (ex. : grippe, diphtérie) et les pratiques d’hygiène.

Diagnostic Différentiel

L’étiologie du mal de gorge et de la rhinorrhée est majoritairement virale. Cependant, une approche structurée est nécessaire pour écarter toute pathologie grave.

Virale (La plus fréquente)

Rhinovirus/Coronavirus/Adénovirus : Le « rhume banal ». Associé à la coryza, la toux, la conjonctivite.
Influenza : Début soudain, symptômes systémiques (myalgies, fièvre).
Virus d’Epstein-Barr (EBV) : Mononucléose infectieuse. Adénopathie cervicale postérieure, hépatosplénomégalie, fatigue.
Virus Herpès Simplex (HSV) : Gingivostomatite.
Virus Coxsackie : Herpangine (vésicules sur le palais mou), maladie pieds-mains-bouche.

Évaluation Clinique

Anamnèse

Pour les simulations de cas (CDM) ou les QCM de l’EACMC1, concentrez-vous sur ces éléments discriminants clés :

Début : Soudain (Bactérien/Grippe) vs. Graduel (Viral).
Symptômes associés :
- Suggestions virales : Toux, coryza (nez qui coule), conjonctivite, diarrhée, enrouement.
- Suggestions bactériennes : Fièvre > 38°C, adénopathie cervicale antérieure sensible, absence de toux.
Épidémiologie : Contacts malades, saison (Hiver/Printemps pour le SGA), âge (pic à 5-15 ans pour le SGA).

Examen Physique

🚩 Signes d’Alarme : Obstruction des voies aériennes

Avant d’examiner l’oropharynx, évaluez les signes d’une compromission imminente des voies aériennes. S’ils sont présents, n’agitez pas le patient (ex. : avec un abaisse-langue).

Stridor
Bave (écoulement salivaire excessif)
Position tripode (penché en avant)
Voix étouffée (“patate chaude”)
Apparence toxique

Constatations d’examen standard :

Oropharynx : Érythème, exsudats (amygdalien), pétéchies (palatines), déviation de l’uvule (Abcès périamygdalien).
Cou : Adénopathie (Antérieure = SGA; Postérieure = Mononucléose).
Abdomen : Splénomégalie (Mononucléose).
Peau : Éruption scarlatiniforme (Texture de papier sablé = Scarlatine).

L’Approche Canadienne au Streptocoque du Groupe A (SGA)

Au Canada, les lignes directrices insistent sur le fait de ne pas traiter uniquement sur la base de la suspicion clinique. Nous utilisons des règles de décision pour déterminer qui nécessite des tests.

Score de Centor Modifié (Score de McIsaac)

C’est l’outil standard utilisé au Canada. Il ajoute une correction d’âge au score de Centor original.

Critère	Points
Température > 38°C	+1
Absence de toux	+1
Nœuds cervicaux antérieurs gonflés et sensibles	+1
Amygdales gonflées ou exsudatives	+1
Âge 3 à 14 ans	+1
Âge 15 à 44 ans	0
Âge $\ge$ 45 ans	-1

Algorithme de Prise en Charge

Étape 1 : Calculer le Score

Évaluez le patient et calculez le score de McIsaac.

Étape 2 : Déterminer l’Action

Score 0-1 : Pas de culture, pas d’antibiotique. (Risque de SGA < 10 %).
Score 2-3 : Effectuer un prélèvement de gorge (Culture ou TDR). Traiter seulement si positif.
Score 4-5 : Effectuer un prélèvement de gorge. Le traitement empirique est controversé; les lignes directrices canadiennes recommandent généralement de tester avant de traiter, sauf si le patient est très malade ou si le suivi est impossible.

Étape 3 : Méthodes de Test

Test de détection rapide d’antigènes (TDR) : Spécificité élevée, sensibilité plus faible.
- Si le TDR est positif : Traiter.
- Si le TDR est négatif chez les enfants/adolescents : Confirmation par culture obligatoire.
- Si le TDR est négatif chez les adultes : Généralement sûr d’arrêter (faible risque de fièvre rhumatismale).
Culture de gorge : La référence absolue (Gold Standard).

Stratégies de Prise en Charge

Pharyngite Virale et Rhinorrhée

Traitement principal : Soins de soutien.
Analgésie : Acétaminophène ou Ibuprofène.
Hydratation : Essentielle.
Médicaments contre la toux/rhume : Généralement contre-indiqués chez les enfants de moins de 6 ans (Santé Canada).

Streptocoque du Groupe A (SGA)

L’objectif est de prévenir la Fièvre Rhumatismale et de réduire la transmission.

Première ligne : Pénicilline V (orale) pendant 10 jours.
- Note pédiatrique : L’Amoxicilline est souvent préférée en raison d’un meilleur goût, bien que la Pénicilline V soit le choix à spectre étroit.
Allergie à la Pénicilline :
- Non anaphylactique : Céphalexine.
- Anaphylactique : Clindamycine ou Macrolides (Clarithromycine/Azithromycine) - Note : La résistance aux macrolides est en augmentation.

Mononucléose Infectieuse (MNI)

Cause : Virus d’Epstein-Barr (EBV).
Diagnostic : Test Monospot (anticorps hétérophiles) ou sérologie EBV.
Prise en charge clé :
- Soins de soutien.
- Éviter les sports de contact : Pendant au moins 3 à 4 semaines (risque de rupture splénique).
- Éviter l’Amoxicilline/Ampicilline : Provoque une éruption maculopapuleuse chez > 90 % des patients atteints de MNI (confondue avec une allergie à la pénicilline).

Conditions Spécifiques à Haut Rendement pour l’EACMC1

Épiglottite

Pathogène : Haemophilus influenzae type b (Hib). Rare maintenant grâce aux vaccins.
Présentation : Les « 4 D » : Difficulté à déglutir (Dysphagie), Difficulté à parler (Dysphonie), Difficulté à respirer (Dyspnée), Salivation excessive (Drooling). Position tripode.
Radiographie : « Signe du pouce » (épiglotte élargie).
Prise en charge : Sécuriser les voies aériennes (Intubation en salle d’opération). Antibiotiques IV (Ceftriaxone + Vancomycine).

Abcès Périamygdalien (Angine de Ludwig)

Présentation : Douleur unilatérale sévère à la gorge, trismus (mâchoire bloquée), voix étouffée, uvule déviée du côté controlatéral.
Prise en charge : Aspiration à l’aiguille ou Incision et Drainage (I&D) + Antibiotiques.

Spécificités de la Rhinorrhée

Rhinite allergique : Les corticostéroïdes intranasaux (fluticasone) sont la première ligne pour les cas modérés/sévères. Antihistaminiques pour les cas légers/intermittents.
Rhinite vasomotrice : Déclenchée par les changements de température ou les aliments épicés. Traitement : Spray nasal à l’Ipratropium bromure.
Rhinosinusite :
- Virale : < 7-10 jours.
- Bactérienne : Symptômes > 10 jours OU « double aggravation » (amélioration puis aggravation). Traiter avec Amoxicilline si sévère.

Lignes Directrices Canadiennes et Choisir avec Sagesse

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Recommandations Choisir avec Sagesse Canada :

Ne pas utiliser d’antibiotiques pour les infections des voies respiratoires supérieures probablement virales (ex. : syndrome grippal, ou pharyngite avec un score de McIsaac de < 2).
Ne pas prescrire d’antibiotiques pour la sinusite aiguë, sauf si les symptômes persistent plus de 7 jours ou sont graves dès le début.

Abréviations Clés


- SGA : Streptocoque du Groupe A
- IVRS : Infection des Voies Respiratoires Supérieures
- TDR : Test de Détection Rapide
- EBV : Virus d'Epstein-Barr
- ORL : Oreille, Nez et Gorge (Otolaryngologie)

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

Fièvre Rhumatismale : La raison principale pour laquelle nous traitons la pharyngite à SGA au Canada est de prévenir la Cardiopathie Rhumatismale.
L’Âge Compte : Le SGA est rare chez les enfants de moins de 3 ans (généralement viral).
L’Éruption : Si vous donnez de l’Amoxicilline à un patient atteint de Mono, il développe une éruption. Ce n’est pas une allergie.
Les Voies Aériennes d’Abord : Pour toute plainte de gorge, écarter d’abord l’obstruction des voies aériennes (Stridor/Bave).
Suivi : Le prélèvement de gorge de contrôle après traitement n’est pas recommandé pour les patients asymptomatiques.

Question Exemple

Scénario : Un étudiant universitaire de 19 ans se présente à la clinique du campus se plaignant d’un mal de gorge intense et de fièvre depuis 2 jours. Il rapporte des difficultés à avaler, mais nie toute toux, écoulement nasal ou difficulté à respirer. Il n’a aucune allergie médicamenteuse connue. À l’examen, sa température est de 38,5°C, sa fréquence cardiaque de 90 bpm et sa TA de 118/76 mmHg. L’examen oropharyngé révèle un érythème avec des exsudats amygdaliens. Il présente une adénopathie cervicale antérieure sensible. Ses poumons sont clairs à l’auscultation.

Quelle est la seule des options suivantes qui représente la prochaine étape la plus appropriée dans la prise en charge ?

A. Prescrire immédiatement de la Pénicilline V orale
B. Effectuer un Test de Détection Rapide d’Antigènes (TDR) et prescrire des antibiotiques seulement si positif
C. Prescrire immédiatement de l’Azithromycine orale
D. Effectuer un test Monospot et rassurer le patient
E. Fournir uniquement des soins de soutien et renvoyer le patient

Explication

La bonne réponse est :

B. Effectuer un Test de Détection Rapide d’Antigènes (TDR) et prescrire des antibiotiques seulement si positif

Analyse Détaillée :

Étape 1 : Calculer le Score de McIsaac.
- Fièvre (>38°C) : +1
- Absence de toux : +1
- Nœuds cervicaux antérieurs sensibles : +1
- Exsudats amygdaliens : +1
- Âge (15-44) : 0
- Score Total = 4
Étape 2 : Appliquer les Lignes Directrices Canadiennes.
- Un score de 4 indique une probabilité élevée d’infection par le Streptocoque du Groupe A (SGA) (environ 40-60 %).
- Cependant, les lignes directrices canadiennes (et Choisir avec Sagesse) recommandent de confirmer le diagnostic avant le traitement afin d’éviter l’usage inutile d’antibiotiques et la résistance.
- Par conséquent, un prélèvement de gorge (TDR ou culture) est indiqué.
Pourquoi les autres options sont incorrectes :
- A & C : Le traitement antibiotique empirique est généralement découragé au Canada chez les patients stables, en raison de la disponibilité des tests rapides et de la nécessité de préserver l’antibiogouvernance.
- D : Bien que la Mononucléose soit un diagnostic différentiel (étudiant universitaire), la présentation classique ici (fièvre élevée, exsudats, ganglions antérieurs sensibles, absence de toux) suggère fortement le SGA en premier lieu. Le Monospot pourrait être envisagé si le test de Strep est négatif ou si les symptômes persistent.
- E : Avec un score de 4, le risque de SGA est trop élevé pour écarter le diagnostic sans test.

Références

Lignes directrices sur les anti-infectieux pour les infections acquises en communauté (Livre Orange). Mums Health. Toronto, Canada.
Choisir avec Sagesse Canada. Utilisation des antibiotiques en soins primaires. Link
Société canadienne de pédiatrie. Pharyngite à streptocoque du groupe A : Guide pratique de diagnostic et de traitement.
Conseil médical du Canada. Objectifs de l’Examen de la Partie I de l’EACMC : Mal de gorge / Rhinorrhée.
Centor RM, et al. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making. 1981.
McIsaac WJ, et al. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. CMAJ. 1998.