Prolapsus Utérin et Relaxation Pelvienne

Introduction au Prolapsus des Organes Pelviens (POP)

Le prolapsus des organes pelviens (POP) est une affection très répandue dans la population canadienne, particulièrement chez les femmes vieillissantes. Il implique la descente d’un ou de plusieurs éléments du vagin et de l’utérus : la paroi vaginale antérieure, la paroi vaginale postérieure, l’utérus (col de l’utérus) ou l’apex du vagin (cuffe vaginale ou cicatrice après hystérectomie).

Pour la préparation à l’EACMC1, il est crucial de comprendre que bien que le POP soit rarement une menace pour la vie, il a un impact significatif sur la qualité de vie (QdV). L’approche de prise en charge dans le contexte canadien met l’accent sur une progression par étapes, allant des mesures conservatrices à l’intervention chirurgicale, conformément aux rôles CanMEDS de Défenseur des patients et de Communicateur.

Objectifs de l’EACMC1

Les candidats doivent être capables de :

1. Identifier les facteurs de risque (ex. : parité, obésité, troubles du tissu conjonctif).
2. Diagnostiquer le type et le degré du prolapsus par l’anamnèse et l’examen physique.
3. Prendre en charge l’affection selon une approche centrée sur le patient (attentive, conservatrice, chirurgicale).
4. Conseiller les patientes sur les modifications du mode de vie (Promotion de la santé).

Anatomie et Classification

La compréhension du défaut anatomique spécifique est essentielle pour le diagnostic et la planification chirurgicale.

Classification POP-Q (Simplifiée)

Bien que le système de Quantification du Prolapsus des Organes Pelviens (POP-Q) soit la norme pour la recherche et les spécialistes au Canada, l’EACMC1 attend une compréhension générale de la stadification basée sur l’hymen comme point de repère.

Étiologie et Facteurs de Risque

L’étiologie est multifactorielle. Au Canada, avec l’augmentation de l’obésité et le vieillissement démographique, la prévalence augmente.

Présentation Clinique

Anamnèse

• Symptômes de masse : Sensation de « s’asseoir sur une balle », plénitude vaginale, lourdeur.
• Urinaire : Incontinence d’effort, urgence mictionnelle, vidange incomplète, nécessité de réduction manuelle pour uriner.
• Intestinale : Constipation, nécessité d’un soutien digital (pression sur le vagin/périnée) pour déféquer.
• Sexuelle : Dyspareunie, diminution de la sensation.

Examen Physique

Un examen pelvien approfondi est requis.

Stratégies de Prise en Charge

La prise en charge est guidée par les symptômes et l’impact sur la qualité de vie. Un prolapsus asymptomatique ne nécessite généralement pas de traitement (Prise en charge expectative).

1. Prise en Charge Conservatrice (Première intention)

Conformément aux Lignes directrices de la SOGC, des options conservatrices doivent être offertes à toutes les patientes.

• Modifications du mode de vie : Perte de poids, arrêt du tabagisme (réduit la toux), traitement de la constipation.
• Rééducation des muscles du plancher pelvien (RMPP) : Exercices de Kegel, souvent avec une physiothérapeute spécialisée en plancher pelvien. Efficace pour les stades I-II et pour prévenir la progression.
• Pessaires :
  • Dispositifs intravaginaux (en silicone) qui soutiennent les organes pelviens.
  • Indications : Patientes souhaitant éviter la chirurgie, candidates chirurgicales fragiles, ou celles nécessitant un soulagement temporaire avant une chirurgie.
  • Entretien : Doivent être retirés et nettoyés régulièrement pour prévenir l’érosion ou l’infection. La crème d’œstrogène est souvent co-prescrite.

2. Prise en Charge Chirurgicale

Indiquée lorsque la prise en charge conservatrice échoue ou est refusée par la patiente.

• Chirurgie de reconstruction :
  • Colporraphie antérieure/postérieure : Réparation de la cystocèle/rectocèle.
  • Sacrocolpopexie : Suspension de la cupule vaginale au sacrum (Norme de référence pour le prolapsus apical).
  • Fixation au ligament sacro-épineux : Approche vaginale pour suspendre la cupule.
• Chirurgie oblitérative :
  • Colpocléisis : Fermeture du vagin.
  • Indication : Patientes âgées avec des comorbidités importantes qui ne sont plus sexuellement actives. Moins invasive, taux de succès élevé.

Lignes Directrices Canadiennes (SOGC)

La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) fournit le cadre des soins :

1. Évaluation : Dépistage obligatoire de l’incontinence d’effort occulte. Une fois le prolapsus réduit (ex. : avec un pessaire ou un écouvillon), la patiente fuit-elle de l’urine ? Si oui, elle pourrait nécessiter une procédure anti-incontinence (ex. : bandelette sous-urétrale) concomitante à la réparation du prolapsus.
2. Œstrogènes topiques : Fortement recommandés pour les femmes post-ménopausées atteintes de POP afin d’améliorer la qualité tissulaire avant et après l’utilisation d’un pessaire ou une chirurgie.
3. Référence : Référence à une urogynecologue pour un prolapsus de stade III/IV ou récurrent.

// Abréviations courantes en gynécologie canadienne
SOGC  : Société des obstétriciens et gynécologues du Canada
POP-Q : Quantification du Prolapsus des Organes Pelviens
IUE   : Incontinence Urinaire d'Effort
RMPP  : Rééducation des Muscles du Plancher Pelvien
TVT   : Bandelette Transvaginale (Tension-free Vaginal Tape)

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

• Prolapsus asymptomatique : L’observation est la bonne réponse. Ne traitez pas les « chiffres » ou les « stades », traitez la patiente.
• Traitement de première ligne : Le traitement conservateur (Pessaire/RMPP) est presque toujours la bonne étape initiale avant la chirurgie.
• Soins du pessaire : Les pessaires négligés peuvent provoquer des fistules. Un suivi régulier est obligatoire.
• Incontinence occulte : La réduction d’un prolapsus peut révéler une incontinence d’effort (la torsion de l’urètre est soulagée).
• Urgence : La procidence (stade IV) peut entraîner une obstruction urétérale et une hydronéphrose. Gardez cette complication à l’esprit, bien que rare.

Liste de contrôle d’étude

• Réviser l’anatomie pelvienne (niveaux de DeLancey).
• Mémoriser les facteurs de risque des « 4 P ».
• Comprendre la différence entre Cystocèle, Rectocèle et Entérocèle.
• Réviser les contre-indications à l’utilisation du pessaire (ex. : infection active, allergie au latex – bien que la plupart soient en silicone).
• Lire le résumé des lignes directrices de la SOGC sur la prise en charge conservatrice du POP.

Question Type

Scénario Clinique

Une femme de 68 ans consulte son médecin de famille pour une « masse » sortant de son vagin. Elle rapporte une sensation de pression pelvienne qui s’aggrave en fin de journée. Elle nie toute fuite urinaire, mais note qu’elle doit parfois remonter la masse avec ses doigts pour commencer à uriner. Elle a des antécédents de 3 accouchements par voie vaginale. Son IMC est de 32. À l’examen, avec manœuvre de Valsalva, le col de l’utérus descend de 2 cm au-delà de l’hymen. La muqueuse vaginale semble mince et pâle. Elle est sexuellement active et souhaite éviter une chirurgie majeure si possible.

Question

Quel est le traitement initial le plus approprié pour cette patiente ?

• A. Sacrocolpopexie abdominale
• B. Pessaire annulaire avec œstrogènes topiques
• C. Colpocléisis
• D. Réassurance et observation seule
• E. Hormonothérapie systémique orale

Explication

La bonne réponse est :

• B. Pessaire annulaire avec œstrogènes topiques

Analyse Détaillée

• Diagnostic : La patiente présente un prolapsus utérin symptomatique (probablement stade III étant donné la descente >1 cm au-delà de l’hymen) avec dysfonction mictionnelle (nécessité de soutien manuel) et atrophie vaginale.
• Raisonnement :
  • Option B (Correcte) : Cette patiente est symptomatique, rendant l’Option D (Observation) incorrecte. Elle souhaite éviter la chirurgie, ce qui fait de la prise en charge conservatrice la première ligne. Le pessaire est très efficace pour le soulagement symptomatique. Les œstrogènes topiques sont indiqués pour traiter l’atrophie vaginale (muqueuse mince et pâle), ce qui améliore le confort et réduit le risque d’érosion causée par le pessaire.
  • Option A (Incorrecte) : Bien que la sacrocolpopexie soit une réparation chirurgicale de référence, la patiente a explicitement demandé d’éviter la chirurgie comme première étape.
  • Option C (Incorrecte) : La colpocléisis est une procédure oblitérative qui ferme le canal vaginal. Elle est contre-indiquée chez les patientes sexuellement actives, comme l’est cette patiente.
  • Option E (Incorrecte) : L’hormonothérapie systémique n’est pas le traitement de première intention pour l’atrophie vaginale locale ou le prolapsus structurel. Les œstrogènes locaux sont plus sûrs et plus efficaces pour la qualité tissulaire vaginale.

Références

1. Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC). (2021). Ligne directrice clinique : Prise en charge conservatrice du prolapsus des organes pelviens chez la femme.
2. Berek, J. S., & Berek, D. L. (2020). Berek & Novak’s Gynecology (16e éd.). Wolters Kluwer.
3. Conseil médical du Canada. (2023). Objectifs cliniques et QCM de prise de décision clinique de l’Examen de la Partie I de l’EACMC.
4. Santé Canada. (2019). Maillage chirurgical – Complications associées à l’implantation transvaginale pour le traitement de l’incontinence urinaire d’effort (IUE) et du prolapsus des organes pelviens (POP).