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Internal MedicineCardiologyLipides Anormaux (Dyslipidémie)

Lipides Anormaux (Dyslipidémie)

Introduction

La dyslipidémie est un facteur de risque cardiovasculaire (MCV) modifiable majeur, qui demeure une cause principale de mortalité au Canada. Pour la préparation à l’EACMC1, la compréhension de la gestion des lipides est essentielle non seulement pour la section Cardiologie, mais aussi pour la Médecine familiale et la Médecine préventive.

En tant que futur médecin canadien, vous devez démontrer le rôle CanMEDS Défenseur des patients en effectuant un dépistage, un diagnostic et une prise en charge efficaces des anomalies lipidiques afin de prévenir les infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux et les maladies artérielles périphériques.

Point saillant de l’objectif de l’EACMC1

L’EACMC1 s’attend à ce que les candidats fassent la distinction entre la dyslipidémie primaire et secondaire, appliquent les outils de stratification du risque canadiens (Framingham) et mettent en œuvre des stratégies de prise en charge fondées sur des données probantes, conformément aux lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie (SCC).

Épidémiologie et Classification

Au Canada, environ 45 % des adultes âgés de 18 à 79 ans présentent une dyslipidémie. Elle est souvent asymptomatique jusqu’à la survenue d’un événement cardiovasculaire.

Classification de la Dyslipidémie

La dyslipidémie peut être classée en fonction du profil lipidique (hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie ou mixte) ou de l’étiologie (primaire vs secondaire).

Les dyslipidémies primaires sont des troubles génétiques entraînant un métabolisme lipidique anormal.

  • Hypercholestérolémie Familiale (HCF) :
    • Hétérozygote : Fréquente (1 Canadien sur 250). LDL-C généralement < 5,0 mmol/L. MCV prématuré.
    • Homozygote : Rare. LDL-C > 13,0 mmol/L. MCV durant l’enfance.
    • Signes physiques : Xanthomes tendineux (Achille), xanthélasma, arcus cornéen (avant 45 ans).
  • Hyperlipidémie Combinée Familiale : LDL et Triglycérides (TG) élevés.
  • Hypertriglycéridémie Familiale : TG isolément élevés.

Dépistage et Diagnostic

Qui dépister ? (Lignes directrices de la SCC)

Selon les Lignes directrices 2021 de la Société canadienne de cardiologie (SCC), un profil lipidique (Cholestérol total, LDL-C, HDL-C, Cholestérol non-HDL-C, TG) est recommandé pour :

🇨🇦

Critères de dépistage standard :

  • Hommes ≥\ge 40 ans
  • Femmes ≥\ge 40 ans (ou post-ménopausées)

Dépister à TOUT âge si les facteurs de risque suivants sont présents :

  • Preuves cliniques d’athérosclérose (MCAD, MAP, AVC).
  • Anévrisme de l’aorte abdominale (AAA).
  • Diabète sucré.
  • Hypertension artérielle.
  • Tabagisme actuel.
  • Stigmates de dyslipidémie (arcus cornéen, xanthélasma, xanthome).
  • Antécédents familiaux de MCV prématuré (Hommes < 55 ans, Femmes < 65 ans chez un parent au premier degré).
  • Maladie rénale chronique (DFG < 60 mL/min/1,73 m2^2).
  • Obésité (IMC > 30 kg/m2^2).
  • Maladies inflammatoires (LES, PR, Psoriasis).
  • Infection par le VIH sous traitement antirétroviral hautement actif (TARHA).
  • Dysfonction érectile.

Le Profil Lipidique

Au Canada, les patients n’ont généralement pas besoin d’être à jeun pour le dépistage lipidique, à moins que les triglycérides ne soient > 4,5 mmol/L.

  • LDL-C (Cholestérol lié aux lipoprotéines de basse densité) : Cible principale du traitement.
  • Cholestérol non-HDL-C : (Cholestérol total - HDL). Meilleur marqueur que le LDL si les TG sont élevés.
  • ApoB : Optionnel mais très spécifique ; indique le nombre total de particules athérogènes.

Évaluation du Risque Cardiovasculaire

En prévention primaire, la décision de traiter est basée sur le risque estimé d’événement cardiovasculaire à 10 ans. Le Canada utilise principalement le Score de risque de Framingham (SRF) adapté à la population canadienne.

Calcul du Risque (SRF)

Le SRF prend en compte :

  1. Âge
  2. Sexe
  3. Statut tabagique
  4. Cholestérol total
  5. Cholestérol HDL
  6. Pression artérielle systolique
  7. Traitement de l’hypertension (Oui/Non)
  8. Diabète (Oui/Non)

Catégories de Risque et Cibles de LDL

Catégorie de RisqueRisque SRF à 10 ans %Indication de TraitementCible Principale (LDL-C)
Risque Élevé≥ 20 % (ou SRF 10-19 % avec LDL > 3,5)Commencer une statine< 2,0 mmol/L (ou diminution ≥ 50 %)
Risque Intermédiaire10 % – 19 %Discuter d’une statine si LDL ≥ 3,5 ou ApoB ≥ 1,2< 2,0 mmol/L (ou diminution ≥ 50 %)
Risque Faible< 10 %Modification du mode de vie≥ 50 % de diminution (si traité)
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Conditions justifiant une statine (Risque élevé, quel que soit le SRF) : Les patients présentant ces conditions nécessitent automatiquement un traitement par statine :

  1. Athérosclérose clinique (IM, Angine, AVC, AIT, MAP).
  2. Anévrisme de l’aorte abdominale.
  3. La plupart des cas de diabète sucré :
    • Âge ≥ 40 ans, OU
    • Âge ≥ 30 ans avec une durée > 15 ans, OU
    • Complications microvasculaires.
  4. Maladie rénale chronique : Âge > 50 ans avec DFG < 60 ou albuminurie.
  5. LDL-C ≥ 5,0 mmol/L (Suspicion d’hypercholestérolémie familiale).

Prise en Charge

La prise en charge suit une approche par étapes axée d’abord sur le mode de vie (sauf en cas de risque élevé), puis sur la pharmacothérapie.

Étape 1 : Interventions sur les habitudes de vie

Tous les patients devraient recevoir des conseils sur les modifications du mode de vie :

  • Régime alimentaire : Régime méditerranéen ou DASH. Réduire les graisses saturées et trans. Augmenter les fibres, les fruits, les légumes et les acides gras oméga-3.
  • Exercice : 150 minutes d’activité aérobique modérée à vigoureuse par semaine (accumulées par périodes de 10 minutes ou plus).
  • Cessation du tabagisme : Cruciale pour la réduction des risques.
  • Alcool : Consommation modérée.
  • Gestion du poids : Objectif IMC 18,5–24,9 kg/m2^2 et tour de taille < 102 cm (hommes) / < 88 cm (femmes).

Étape 2 : Inhibiteurs de la HMG-CoA réductase (Statines)

Les statines sont la pharmacothérapie de première ligne. Elles inhibent la synthèse du cholestérol et augmentent l’expression des récepteurs aux LDL.

  • Haute intensité : Atorvastatine (40-80 mg), Rosuvastatine (20-40 mg).
  • Intensité modérée : Atorvastatine (10-20 mg), Rosuvastatine (5-10 mg), Simvastatine (20-40 mg).
  • Effets indésirables : Myalgie (fréquente), Myopathie (rare), Rhabdomyolyse (très rare), légère augmentation de l’HbA1c, élévation transitoire des ALAT.

Étape 3 : Thérapie Adjuvante

Si les objectifs ne sont pas atteints avec une dose maximale tolérée de statine :

  1. Ézétimibe : Inhibe l’absorption intestinale du cholestérol. Ajouté à la statine.
  2. Inhibiteurs de PCSK9 (Évolocumab, Alirocumab) : Anticorps monoclonaux (injectables) qui abaissent considérablement le LDL. Utilisés pour l’HCF ou la prévention secondaire à très haut risque qui n’atteint pas la cible.
  3. Icosapent éthyl : EPA pur (oméga-3). Indiqué pour les patients atteints de MCV établi, sous statines, avec des TG élevés (1,5–5,6 mmol/L).

Étape 4 : Gestion de l’Hypertriglycéridémie

  • Intervention principale : Régime alimentaire (réduire les sucres simples/alcool), perte de poids, contrôle glycémique.
  • Si TG > 10,0 mmol/L (risque de pancréatite) : Les fibrates (ex. : Fénofibrate) sont la première ligne pour prévenir la pancréatite.
  • Note : Ne pas combiner le Gemfibrozil avec les statines (risque élevé de rhabdomyolyse). Le Fénofibrate est plus sûr avec les statines.

Lignes directrices canadiennes (Mise à jour SCC 2021)

Les lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie (SCC) sont la référence pour l’EACMC1.

  1. Cibles plus basses : Pour les patients atteints de MCV établi (Prévention secondaire), la cible de LDL-C est < 1,8 mmol/L.
  2. Non à jeun : Le dosage des lipides non à jeun est acceptable pour la plupart des patients.
  3. Lp(a) : Envisager de mesurer la lipoprotéine(a) une fois dans la vie pour la stratification du risque, surtout chez ceux ayant un MCV prématuré ou des antécédents familiaux marqués.
  4. Score de CaC : Le score de Calcium Coronarien peut être envisagé chez les patients à risque intermédiaire pour aider à décider de l’instauration d’une statine.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

  • Causes secondaires : Toujours vérifier la TSH (hypothyroïdie) et l’HbA1c (diabète) avant de diagnostiquer une dyslipidémie primaire ou de commencer des médicaments à vie.
  • Rhabdomyolyse : Si un patient sous statine présente des douleurs musculaires et des urines foncées, commander immédiatement la CK et la créatinine. Arrêter la statine.
  • Tératogénicité : Les statines sont contre-indiquées pendant la grossesse (Catégorie X). Arrêter les statines 3 mois avant de tenter une conception.
  • Enzymes hépatiques : Une ALAT de base est requise. Le suivi de routine n’est pas requis, sauf si des symptômes suggèrent une hépatotoxicité.
  • Personnes âgées : En prévention primaire chez les personnes > 75 ans, le bénéfice des statines est moins clair ; engager une prise de décision partagée.

Mnémonique : Causes secondaires d’hyperlipidémie

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  • Diète (Graisses saturées, Alcool)
  • Drogues (Thiazidiques, Stéroïdes, Rétinoïdes, Antipsychotiques)
  • Désordres du métabolisme (Hypothyroïdie, Syndrome néphrotique)
  • Désordres (Diabète, Insuffisance rénale, Maladie hépatique)

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Un homme de 52 ans se présente à votre clinique de médecine familiale pour un bilan de santé périodique. Ses antécédents médicaux sont marqués par de l’hypertension artérielle, pour laquelle il prend du périndopril. Il fume 1 paquet de cigarettes par jour depuis 30 ans. Il n’est pas diabétique.

Examen Physique :

TA : 148/92 mmHg


IMC : 29 kg/m2^2


Cœur et Poumons : Sans particularité.


Aucun xanthome ou xanthélasma observé.

Résultats de Laboratoire :

Cholestérol total : 6,2 mmol/L


Cholestérol HDL : 0,9 mmol/L


Cholestérol LDL : 4,1 mmol/L


Triglycérides : 2,1 mmol/L


Glucose (à jeun) : 5,4 mmol/L


Créatinine : 88 µmol/L

Selon les lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie, quelle est la première étape de prise en charge la plus appropriée ?

  • A. Rassurer le patient et répéter le profil lipidique dans 1 an
  • B. Commencer uniquement des modifications du mode de vie et réévaluer dans 6 mois
  • C. Commencer immédiatement la Rosuvastatine 20 mg par jour
  • D. Commander un score de Calcium Coronarien (CaC) pour déterminer le risque
  • E. Commencer immédiatement le Fénofibrate 145 mg par jour

Explication

La bonne réponse est :

  • C. Commencer immédiatement la Rosuvastatine 20 mg par jour

Analyse détaillée :

  1. Calcul du Risque : Ce patient nécessite une évaluation du risque cardiovasculaire à l’aide du Score de Risque de Framingham (SRF).
    • Facteurs : Homme, 52 ans, Fumeur, Hypertension traitée (TA 148/92), HDL bas (0,9), Cholestérol total élevé (6,2).
    • Calcul : Bien que vous n’ayez pas besoin de calculer le pourcentage exact mentalement, la combinaison de l’âge, du sexe, du tabagisme, de l’HTA et de la dyslipidémie le place fermement dans la catégorie Risque Élevé (SRF ≥\ge 20 %).
  2. Lignes directrices de la SCC : Pour les patients à Risque Élevé (SRF ≥\ge 20 %), la recommandation est d’initier immédiatement un traitement par statine parallèlement aux interventions sur les habitudes de vie. La modification du mode de vie seule (Option B) est insuffisante pour les patients à haut risque comme stratégie initiale.
  3. Choix du médicament : La Rosuvastatine est une statine de haute intensité appropriée pour les patients à haut risque.
  4. Distracteurs :
    • Option A : Incorrect. Ignorer ces facteurs de risque serait une négligence.
    • Option B : Incorrect. Le mode de vie seul est réservé aux patients à risque faible ou potentiellement intermédiaire. Les patients à haut risque nécessitent une pharmacothérapie.
    • Option D : Le score de CaC est utile chez les patients à risque intermédiaire où la décision de traiter est incertaine. Ce patient est clairement à risque élevé sur la base des facteurs de risque traditionnels.
    • Option E : Les fibrates sont indiqués en cas d’hypertriglycéridémie sévère (TG > 10 mmol/L) pour prévenir la pancréatite ou comme traitement d’appoint pour la dyslipidémie mixte si les objectifs ne sont pas atteints. Ses TG ne sont que de 2,1.

Références

  1. Pearson, G. J., et al. (2021). 2021 Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Dyslipidemia for the Prevention of Cardiovascular Disease in the Adult. Canadian Journal of Cardiology. Available at ccs.ca 
  2. Medical Council of Canada. (2023). MCCQE Part I Clinical Decision-Making and Multiple-Choice Questions Objectives.
  3. Anderson, T. J., et al. (2016). 2016 Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Dyslipidemia for the Prevention of Cardiovascular Disease in the Adult.
  4. RxFiles. (2023). Lipid Lowering Agents Comparison Chart. 13th Edition.
  5. Toronto Notes 2024. Cardiology Chapter: Dyslipidemia.
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