Dysurie, Fréquence et Urgence Urinaires : Approche EACMC1

Introduction

Les symptômes du tractus urinaire inférieur (STUI), tels que la dysurie (miction douloureuse), la fréquence et l’urgence, sont parmi les motifs de consultation les plus courants en soins primaires au Canada. Pour la préparation à l’EACMC1, il est crucial d’adopter une approche structurée pour différencier les étiologies infectieuses (comme la cystite, la pyélonéphrite, l’urétrite) des causes non infectieuses.

Ce guide se concentre sur les rôles CanMEDS de L’Expert médical et de L’Agent de promotion de la santé, en mettant l’accent sur l’intendance appropriée des ressources (Choisir avec soin Canada) et la prise en charge fondée sur des données probantes.

Définitions et Physiopathologie

Comprendre la terminologie est la première étape du raisonnement clinique.

• Dysurie : Douleur, sensation de brûlure ou inconfort pendant la miction.
• Urgence : Désir soudain et impérieux d’uriner qu’il est difficile de différer.
• Fréquence : Miction à des intervalles anormalement courts (souvent définie comme >8 fois par jour éveillé).
• Pyurie : Présence de globules blancs (GB) dans l’urine (généralement >10 GB/mm³ ou >5-10 GB/champ de fort grossissement (CFG)).
• Pyurie stérile : Présence de GB dans l’urine avec une culture bactérienne standard négative.

Diagnostic Différentiel

Le diagnostic différentiel de ces symptômes est vaste. Utilisez les onglets suivants pour catégoriser les étiologies en fonction du tableau clinique.

Évaluation Clinique

Suivez cette approche étape par étape pour évaluer un patient présentant une dysurie, une fréquence ou une urgence.

Interprétation Diagnostique : Analyse d’Urine vs Culture

Pyurie Stérile

Un sujet classique de l’EACMC1 : le patient présentant une pyurie mais des cultures bactériennes négatives.

Diagnostic différentiel de la pyurie stérile :

• Calculs (Stones)
• Tumeur (Cancer de la vessie)
• Cystite interstitielle (Interstitial Cystitis)
• Tuberculeuse rénale (Tuberculose rénale) (À considérer chez les immigrants de régions endémiques)
• Urétrite (Chlamydia/Gonorrhée ne poussent souvent pas sur culture standard)
• Traitement partiel de l’IU

Lignes Directrices Canadiennes pour la Prise en Charge

1. Cystite Non Compliquée (Femmes non enceintes)

Diagnostic : Les symptômes seuls (dysurie, fréquence, urgence) sans écoulement vaginal ni fièvre suffisent souvent. La culture d’urine n’est pas systématiquement indiquée.

Options de traitement de première ligne (Canada) :

• Nitrofurantoïne : 100 mg PO 2 fois/jour pendant 5 jours (Éviter si DFG <30 mL/min).
• Triméthoprime-Sulfaméthoxazole (TMP-SMX) : 1 comprimé DS PO 2 fois/jour pendant 3 jours (Éviter si la résistance locale >20 %).
• Fosfomycine : 3g PO en sachet unique (Efficacité inférieure à la Nitrofurantoïne).

2. Pyélonéphrite Aiguë

Diagnostic : Fièvre, douleur au flanc, sensibilité au point costo-vertébral, nausées/vomissements. La culture d’urine est obligatoire.

Prise en charge ambulatoire :

• Ciprofloxacine : 500 mg PO 2 fois/jour pendant 7 jours (si la résistance communautaire est <10 %).
• Ceftriaxone : 1g IV en dose unique, suivie d’antibiotiques oraux (si la résistance aux fluoroquinolones est suspectée ou inconnue).

3. Bactériurie Asymptomatique

Définition : Présence d’une charge bactérienne significative dans l’urine sans symptômes.

Qui traiter :

1. Femmes enceintes : Dépistage entre 12 et 16 semaines. Traiter pour prévenir la pyélonéphrite et le travail prématuré.
2. Patients subissant des procédures urologiques invasives où un saignement muqueux est anticipé.

Qui NE PAS traiter (Choisir avec soin Canada) :

1. Femmes non enceintes.
2. Diabétiques.
3. Personnes âgées institutionnalisées.
4. Patients porteurs de cathéters à demeure (sauf signes systémiques d’infection).

4. Infections Urinaires Récurrentes

Définies comme $\ge$2 infections en 6 mois ou $\ge$3 par an.

• Prise en charge : Modification des habitudes de vie, prophylaxie post-coïtale, ou auto-administration.

Comparaison des Caractéristiques Cliniques

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

• Imagerie : L’échographie rénale est indiquée en cas de pyélonéphrite si le patient est un homme, diabétique, immunodéprimé, a des infections récurrentes ou ne s’améliore pas après 48-72 heures d’antibiothérapie.
• Hommes : Une infection urinaire chez un homme est généralement considérée comme compliquée. Toujours rechercher des anomalies structurelles (p. ex., HBP).
• Pédiatrie : Une infection urinaire fébrile chez les enfants de moins de 2 ans nécessite une échographie pour exclure le reflux vésico-urétéral (RVU).
• Personnes âgées : La confusion aiguë (délirium) peut être le seul signe d’urosepsis, mais ne pas attribuer le délire à une infection urinaire uniquement sur la base d’une bandelette positive en l’absence d’autres symptômes (la bactériurie asymptomatique est fréquente).

Question d’Exemple

Énoncé : Une femme de 24 ans consulte son médecin de famille pour une dysurie, une fréquence urinaire et une douleur sus-pubienne évoluant depuis 2 jours. Elle nie toute fièvre, frissons, douleur au flanc ou écoulement vaginal. Elle est sexuellement active et utilise des condoms comme moyen de contraception. Ses dernières règles datent d’il y a 2 semaines. Elle n’a pas d’antécédents médicaux significatifs et ne prend aucun médicament. Les signes vitaux sont : TA 110/70 mmHg, FC 78 bpm, Temp 37,0°C. L’examen abdominal révèle une légère sensibilité sus-pubienne, mais aucune sensibilité au point costo-vertébral.

Quelle est la prochaine étape de prise en charge la plus appropriée ?

Options :

• A. Commander une échographie rénale
• B. Effectuer un examen pelvien et obtenir des prélèvements cervicaux
• C. Prescrire de la Nitrofurantoïne 100 mg 2 fois/jour pendant 5 jours sans culture d’urine
• D. Envoyer l’urine pour culture et sensibilité et attendre les résultats avant de traiter
• E. Prescrire de la Ciprofloxacine 500 mg 2 fois/jour pendant 3 jours

Explication

La bonne réponse est :

• C. Prescrire de la Nitrofurantoïne 100 mg 2 fois/jour pendant 5 jours sans culture d’urine

Explication détaillée :

• L’option C est correcte : Cette patiente présente les symptômes classiques de la cystite non compliquée (dysurie, fréquence, douleur sus-pubienne) sans « signes d’alerte » suggérant une pyélonéphrite (fièvre, douleur au flanc) ou une vaginite/ITSS (écoulement vaginal). Chez les femmes non enceintes et préménopausées présentant des symptômes typiques de cystite non compliquée, les lignes directrices canadiennes recommandent un traitement empirique sans culture d’urine préalable. La Nitrofurantoïne est un agent de première ligne.
• L’option A est incorrecte : L’imagerie n’est pas indiquée pour un premier épisode de cystite non compliquée. Elle est réservée aux cas compliqués, aux infections récurrentes ou à l’absence d’amélioration après 48-72 heures de traitement antibiotique.
• L’option B est incorrecte : En l’absence de symptômes vaginaux (écoulement, prurit) ou d’antécédents à haut risque, un examen pelvien n’est pas systématiquement requis pour la cystite non compliquée.
• L’option D est incorrecte : Bien que la culture soit la référence absolue, elle n’est pas rentable dans les cas non compliqués. Retarder le traitement en attendant les résultats entraîne une morbidité inutile.
• L’option E est incorrecte : Les fluoroquinolones (comme la Ciprofloxacine) ne sont pas un traitement de première ligne pour la cystite non compliquée au Canada en raison du risque de dommages collatéraux (effets indésirables écologiques) et de la nécessité de les réserver aux infections plus graves comme la pyélonéphrite.

Références

1. Anti-infective Guidelines for Community-acquired Infections. (2023). Mums Health. (Le « Livre Orange »).
2. Choosing Wisely Canada. Antibiotics for Urinary Tract Infections in Older People. Disponible à : https://choosingwiselycanada.org/ 
3. Conseil médical du Canada. (2023). Objectifs de l’examen de compétences, partie I.
4. RxFiles. (2023). Urinary Tract Infections: Acute Uncomplicated Cystitis.
5. Association Urologique Canadienne. Lignes directrices sur la prise en charge des infections des voies urinaires.