Dysfonctions et Troubles Sexuels

Introduction à la préparation pour l’EACMC1

Les dysfonctions sexuelles se caractérisent par une perturbation cliniquement significative de la capacité d’une personne à répondre sexuellement ou à éprouver du plaisir sexuel. Pour l’EACMC1, les candidats doivent démontrer leur capacité à recueillir une anamnèse sexuelle sensible, à identifier les causes organiques par rapport aux causes psychogènes, et à proposer des plans de prise en charge conformes aux Lignes directrices canadiennes (p. ex., UQC, SOGC).

Comprendre le cycle de la réponse sexuelle (Désir, Excitation, Orgasme, Résolution) est fondamental pour diagnostiquer ces troubles.

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Contexte canadien: Au Canada, la santé sexuelle est envisagée selon une perspective holistique. Le rôle de Communicateur CanMEDS est essentiel ici. Vous devez être capable de discuter de la santé sexuelle sans jugement, en respectant la diversité en matière d’orientation sexuelle et d’identité de genre (OSIG).

Classification (DSM-5-TR)

Le DSM-5-TR classe les dysfonctions sexuelles selon le genre et la phase du cycle de la réponse sexuelle. Les symptômes doivent persister pendant environ 6 mois et causer une détresse cliniquement significative.

Troubles masculins

Dysfonctions sexuelles masculines

Éjaculation retardée: Délai marqué ou incapacité à atteindre l’orgasme et l’éjaculation.
Dysfonction érectile (DE): Difficulté à obtenir ou à maintenir une érection.
Trouble du désir sexuel hypoactif masculin: Pensées érotiques ou désir sexuel insuffisant ou absent.
Éjaculation précoce (prématurée): Éjaculation survenant environ 1 minute après la pénétration et avant que l’individu ne le souhaite.

Étiologie : Le modèle biopsychosocial

Pour l’EACMC1, vous devez aborder l’étiologie en utilisant un cadre biopsychosocial.

Biologique

Vasculaire : Hypertension, Diabète, Dyslipidémie.
Neurologique : Sclérose en plaques, Lésion de la moelle épinière, Neuropathie diabétique.
Hormonal : Hypogonadisme, Hyperprolactinémie, Dysfonction thyroïdienne.
Médicaments : ISRS, Antipsychotiques, Bêta-bloquants, Alcool.

Psychologique

Humeur : Dépression, Anxiété.
Anxiété de performance : « Spectatoring » (se surveiller au lieu de participer).
Traumatisme : Antécédents d’agression sexuelle.
Image corporelle : Faible estime de soi.

Social / Interpersonnel

Relationnel : Conflit, mauvaise communication.
Contexte : Manque d’intimité, stress.
Culturel : Attitudes restrictives envers le sexe.
Facteurs liés au partenaire : État de santé sexuelle du partenaire.

Évaluation clinique

Anamnèse

Une anamnèse approfondie est la pierre angulaire du diagnostic. Différencier entre à vie (primaire) et acquise (secondaire), ainsi qu’entre généralisée et situationnelle.

Questions clés :

« Êtes-vous actuellement sexuellement actif(ve)? »
« Avez-vous des préoccupations concernant votre fonction sexuelle? »
« Avez-vous des érections matinales? » (La présence suggère une étiologie psychogène plutôt qu’organique).

Le modèle PLISSIT

Il s’agit d’un cadre standard pour le conseil sexologique souvent cité dans l’enseignement médical canadien.

P - Permission

Validez les préoccupations du patient. Donnez-lui la permission de discuter de ses sentiments et de ses relations sexuelles.

Exemple : « Beaucoup de personnes diabétiques connaissent des changements dans leur fonction sexuelle. Est-ce un sujet que vous aimeriez aborder? »

LI - Information limitée

Fournissez des informations factuelles spécifiques pertinentes à la préoccupation du patient. Corrigez les mythes.

Exemple : Expliquer les effets secondaires d’un nouveau médicament antihypertenseur sur la fonction érectile.

SS - Suggestions spécifiques

Offrez des stratégies directes pour gérer le problème.

Exemple : Suggérer des exercices de « focalisation sensorielle » pour réduire l’anxiété de performance ou suggérer des lubrifiants pour la sécheresse vaginale.

IT - Thérapie intensive

Orientez vers un spécialiste (thérapeute sexuel, urologue, gynécologue, psychiatre) si les étapes précédentes sont insuffisantes ou s’il existe des comorbidités complexes.

Examen physique et investigations

Examen physique : Examen génital (Phimosis, plaques de Peyronie, Atrophie), TR (Prostate), Évaluation cardiovasculaire, Réflexes neurologiques (réflexe bulbocaverneux).
Analyses :
- Glycémie à jeun / HbA1c (Diabète)
- Profil lipidique (Risque vasculaire)
- Testostérone totale matinale (si hypogonadisme suspecté)
- TSH, Prolactine (si indiqué)

Troubles spécifiques et prise en charge (Lignes directrices canadiennes)

1. Dysfonction érectile (DE)

Définition : Incapacité constante à atteindre ou à maintenir une érection du pénis suffisante pour une performance sexuelle.

Lignes directrices de l’Association urologique canadienne (UQC) :

Stratification des risques : Évaluer le risque cardiaque. L’activité sexuelle équivaut à marcher 1 mille sur terrain plat en 20 minutes.
Première ligne :
- Modifications du mode de vie (Perte de poids, arrêt du tabac).
- Inhibiteurs de la PDE5 (Sildénafil, Tadalafil, Vardénafil).
- Contre-indication : Nitrates (Risque d’hypotension sévère).
Deuxième ligne : Dispositifs d’érection par vide, Alprostadil intra-urétral, Injections intracaverneuses.
Troisième ligne : Prothèse pénienne.

2. Éjaculation précoce (EP)

Prise en charge :

Comportementale : Technique « Arrêt-Départ », technique de « Squeeze » (pincement).
Pharmacologique (hors indication au Canada) : ISRS (Paroxétine, Sertraline) ou ATC (Clomipramine) pris quotidiennement ou au besoin pour exploiter l’effet secondaire de retard d’éjaculation.
Topique : Crèmes anesthésiantes (Lidocaïne/Prilocaïne).

3. Trouble du désir/excitation sexuelle féminin

Prise en charge (Lignes directrices de la SOGC) :

Psychothérapie : TCC, Thérapie basée sur la pleine conscience.
Hormonale : Œstrogènes systémiques (si symptômes vasomoteurs présents), Œstrogènes vaginaux (pour le Syndrome génito-urinaire de la ménopause - SGUM).
Pharmacologique : Flibansérine (approuvée au Canada pour les femmes préménopausées, prudence avec l’alcool).

4. Trouble de la douleur/pénétration génito-pelvienne

Prise en charge :

Éducation : Anatomie pelvienne, cycle de la douleur.
Physiothérapie : Physiothérapie du plancher pelvien (Norme d’or pour le vaginisme/plancher pelvien hypertonique).
Désensibilisation : Dilatateurs vaginaux.
Médicale : Lubrifiants, hydratants.

Aperçu pharmacologique

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Astuce EACMC1 : Vérifiez toujours les listes de médicaments pour identifier les coupables. Les ISRS et les antipsychotiques sont des causes fréquentes de dysfonction sexuelle. Le Bupropion est un antidépresseur avec un risque plus faible d’effets secondaires sexuels et peut être utilisé comme alternative.

Classe de médicaments	Exemples	Mécanisme en santé sexuelle	Notes clés EACMC1
Inhibiteurs de la PDE5	Sildénafil, Tadalafil	Augmente le GMPc $\rightarrow$ Relaxation des muscles lisses $\rightarrow$ Érection	Contre-indiqué avec les Nitrates. Prudence avec les alpha-bloquants.
ISRS	Paroxétine, Fluoxétine	Augmente la Sérotonine	Cause fréquente d’éjaculation retardée et d’anorgasmie. Utilisé thérapeutiquement pour l’EP.
Dopaminergiques	Bupropion	IRND (Inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la dopamine)	Souvent substitué aux ISRS pour améliorer la fonction sexuelle.
Testostérone	Énanthate de testostérone/Gel	Remplacement androgénique	Indiqué uniquement en cas d’hypogonadisme documenté (Testostérone basse + Symptômes).
Modulateur de la sérotonine	Flibansérine	Agoniste 5-HT1A / Antagoniste 5-HT2A	Approuvé pour le trouble du désir sexuel hypoactif chez les femmes préménopausées.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

Consommation de substances : L’abus chronique d’alcool est une cause majeure de DE et de maladie hépatique (entraînant un excès d’œstrogènes).
Antidépresseurs : Si un patient développe une dysfonction sexuelle sous ISRS, les stratégies incluent : attendre (tolérance), réduire la dose, « pauses médicamenteuses » (pas pour la fluoxétine), ou passer au Bupropion ou à la Mirtazapine.
Vieillissement : Bien que la période réfractaire augmente et que la rigidité de l’érection puisse diminuer avec l’âge, la DE N’EST PAS une partie normale du vieillissement. Elle justifie une investigation.
Lien MCV : La DE est considérée comme un marqueur indépendant de maladie cardiovasculaire. Un homme souffrant de DE présente le même profil de risque vasculaire qu’un homme atteint de maladie coronarienne jusqu’à preuve du contraire.
Consentement : Assurez-vous que les questions concernant l’histoire sexuelle sont posées dans un cadre privé.

Question d’exemple

Scénario clinique

Un homme de 58 ans consulte son médecin de famille se plaignant depuis 6 mois de difficultés à maintenir une érection suffisante pour les rapports sexuels. Il a des antécédents d’angor stable, d’hypertension et de diabète de type 2. Ses médicaments actuels comprennent la Metformine, le Ramipril, l’Atorvastatine et la Nitroglycérine sublinguale au besoin. Il demande une prescription pour « la pilule bleue » (Sildénafil) que son ami utilise. L’examen physique révèle une diminution de la sensation dans les deux pieds, mais est par ailleurs sans particularité.

Question

Laquelle des gestes suivants constitue la prise en charge la plus appropriée concernant sa demande d’inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE5)?

Options

A. Prescrire du Sildénafil 50 mg à prendre 1 heure avant l’activité sexuelle.
B. Prescrire du Tadalafil 10 mg quotidiennement car il a une demi-vie plus longue.
C. L’informer que les IPDE5 sont contre-indiqués en raison de son utilisation de Nitroglycérine.
D. Commander un taux de testostérone sérique avant de prescrire du Sildénafil.
E. Remplacer son Ramipril par un Bêta-bloquant pour améliorer la fonction érectile.

Explication

La bonne réponse est :

C. L’informer que les IPDE5 sont contre-indiqués en raison de son utilisation de Nitroglycérine.

Explication détaillée : La contre-indication absolue à l’utilisation des IPDE5 (Sildénafil, Tadalafil, Vardénafil) est l’utilisation concomitante de nitrates organiques (p. ex., Nitroglycérine sublinguale, Mononitrate d’Isosorbide). Les deux classes de médicaments provoquent une vasodilatation via la voie du monoxyde d’azote/GMPc. L’administration concomitante peut entraîner une hypotension profonde et potentiellement mortelle.

Option A & B : Incorrect. La prescription de tout IPDE5 est dangereuse compte tenu de son utilisation de nitrates au besoin.
Option D : Bien que la vérification de la testostérone fasse partie du bilan de la DE, le problème de sécurité immédiat concernant sa demande est prioritaire. De toute façon, il ne peut pas prendre le médicament, quel que soit le résultat de la testostérone.
Option E : Incorrect. Les bêta-bloquants sont en fait plus susceptibles de provoquer ou d’aggraver la DE que les inhibiteurs de l’ECA (comme le Ramipril). Les inhibiteurs de l’ECA ont généralement un effet neutre ou bénéfique sur la fonction érectile.

Lignes directrices canadiennes

Pour des lectures supplémentaires et la préparation à l’EACMC1, veuillez consulter ces lignes directrices spécifiques :

Association urologique canadienne (UQC) : Lignes directrices de pratique de l’UQC 2015 sur la dysfonction érectile.
Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) : Lignes directrices de pratique clinique sur la santé sexuelle féminine.
Choisir avec soin Canada : Recommandations concernant les tests de testostérone (Ne pas prescrire de testostérone pour la DE, sauf en présence de preuves biochimiques de déficience en testostérone).

Références

American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed., text rev.).
Bella, A. J., et al. (2015). 2015 CUA Practice guidelines for erectile dysfunction. Canadian Urological Association Journal, 9(1-2), 23–29.
Conseil médical du Canada. (s.d.). Objectifs de l’examen clinique et des questions à choix multiples de la partie I de l’EACMC.
Brotto, L. A., et al. (2016). No. 235-SOGC Clinical Practice Guidelines on Female Sexual Health. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada.