Événement Bref Inexpliqué Résolu (ÉBIR)

Introduction

Pour les étudiants en médecine canadiens et les diplômés en médecine internationale préparant l’EACMC1, comprendre l’évolution de l’Événement Potentiellement Mortel Apparent (ÉPMA) vers l’Événement Bref Inexpliqué Résolu (ÉBIR) est crucial. Ce sujet relève de la pédiatrie générale et apparaît fréquemment dans le contexte des urgences ou des scénarios de clinique pédiatrique générale.

Le changement de terminologie reflète un éloignement de l’étiquette subjective et effrayante de « potentiellement mortel » vers une description clinique plus objective qui souligne la nature transitoire de l’événement et l’absence de cause évidente après l’anamnèse et l’examen physique.

Définition et Critères

L’ÉBIR est un diagnostic d’exclusion. Il est défini comme un événement survenant chez un nourrisson < 1 an lorsque l’observateur signale un épisode soudain, bref et maintenant résolu d’un ou plusieurs des signes suivants :

1. Cyanose ou pâleur (la rougeur/rubéfaction ne compte pas)
2. Absence, diminution ou irrégularité de la respiration
3. Changement marqué du tonus (hyper- ou hypotonie)
4. Changement du niveau de réactivité

S’il existe une explication (ex. : reflux avec aspiration, crise convulsive, étouffement avec du lait), il ne s’agit pas d’un ÉBIR; il s’agit d’un diagnostic spécifique.

Bloc de code d’acronyme

Critères ÉBIR :
É - Événement (Cyanose/Pâleur, Respiration, Tonus, Réactivité)
B - Bref (< 1 min)
I - Inexpliqué (après anamnèse et examen physique)
R - Résolu (retour à l'état de base)

Stratification des Risques

La compétence la plus critique pour l’EACMC1 est de distinguer un ÉBIR de Faible Risque d’un ÉBIR de Haut Risque. Cela détermine le plan de prise en charge (sortie vs hospitalisation).

Diagnostic Différentiel

Lorsqu’un événement n’est pas inexpliqué (c.-à-d. qu’il ne s’agit pas d’un ÉBIR), envisagez les diagnostics différentiels suivants. Dans l’EACMC1, on pourrait vous présenter un cas clinique ressemblant à un ÉBIR mais avec un indice spécifique pointant vers l’une des causes suivantes :

Prise en Charge et Approche

Suivez cette approche étape par étape pour les scénarios de raisonnement clinique de l’EACMC1.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

• Terminologie : L’ÉBIR remplace l’ÉPMA. Il implique une gravité moindre et souligne le caractère « inexpliqué ».
• Seuil d’âge : Les critères de faible risque exigent strictement un âge > 60 jours.
• Prématurité : L’âge gestationnel doit être $\ge$ 32 semaines et l’âge corrigé $\ge$ 45 semaines pour un faible risque.
• Intervention : Si le nourrisson a nécessité une RCR par un fournisseur formé, il est à Haut Risque. Frotter le dos ou souffler sur le visage par un parent ne compte pas comme « RCR » pour la stratification des risques.
• RGO : Le reflux gastro-œsophagien est un imitateur fréquent, mais il se manifeste généralement par des régurgitations; le reflux silencieux causant une apnée est rare.
• Ligne directrice : Consultez la Ligne directrice de pratique clinique de l’AAP 2016, largement adoptée au Canada.

Question d’exemple

Scénario clinique : Une fillette de 3 mois est amenée aux urgences par ses parents. Ils rapportent qu’il y a 2 heures, alors que le nourrisson était éveillé dans son berceau, elle a semblé cesser de respirer pendant environ 10 secondes et son visage est devenu pâle. Son père l’a prise et lui a frotté le dos, et elle est immédiatement revenue à son état normal. Elle se comporte normalement depuis. Elle est née à 39 semaines de gestation par voie vaginale sans complication. Elle n’a aucun antécédent médical. L’examen physique est complètement normal. Les signes vitaux sont stables.

Quel est le plan de prise en charge le plus approprié ?

• A. Hospitalisation pour surveillance cardiorespiratoire de 24 heures
• B. Commander un électroencéphalogramme (EEG) stat
• C. Renvoi à la maison avec réassurance et suivi
• D. Prescrire de la ranitidine pour un reflux gastro-œsophagien présumé
• E. Commander une série osseuse pour exclure une lésion non accidentelle

Explication

La bonne réponse est :

• C. Renvoi à la maison avec réassurance et suivi

Explication détaillée :

Ce nourrisson présente un ÉBIR de faible risque classique.

1. Événement : Bref, résolu, inexpliqué (après examen normal), impliquant une pâleur et une apnée.
2. Stratification des risques :
   • Âge : 3 mois (> 60 jours) - Conforme
   • Âge gestationnel : 39 semaines (> 32 semaines) - Conforme
   • Premier événement - Conforme
   • Durée : ~10 secondes (< 1 min) - Conforme
   • RCR : Seule une stimulation (frotter le dos) a été requise, pas de RCR par un fournisseur formé - Conforme
   • Anamnèse/Examen : Normal - Conforme

Selon les lignes directrices actuelles (AAP/SCP), les nourrissons répondant aux critères d’ÉBIR de faible risque ne doivent pas être soumis à une hospitalisation ou à des investigations étendues inutiles, car le risque d’un événement grave subséquent est extrêmement faible. Le plan le plus approprié est la réassurance, l’éducation (peut-être une formation RCR) et l’organisation d’un suivi avec un fournisseur de soins primaires.

• Option A (Hospitalisation) : Inutile pour un ÉBIR à faible risque; augmente les coûts et le risque de préjudice iatrogène.
• Option B (EEG) : Non indiqué à moins qu’il y ait des caractéristiques spécifiques suggérant une crise convulsive (ex. : mouvements tonico-cloniques, nystagmus).
• Option D (Ranitidine) : Le traitement empirique du RGO n’est pas recommandé pour l’ÉBIR sans symptômes spécifiques de reflux pathologique.
• Option E (Série osseuse) : Non indiqué à moins qu’il y ait des signaux d’alarme de maltraitance dans l’anamnèse ou l’examen physique (ex. : histoire discordante, ecchymoses).

Lignes directrices et ressources canadiennes

1. Choisir avec soin Canada (Pédiatrie) : « Ne pas hospitaliser ni investiguer de façon systématique les nourrissons présentant un événement bref inexpliqué résolu (ÉBIR) qui répondent aux critères de faible risque. »
2. Société canadienne de pédiatrie (SCP) : Bien que la SCP fasse souvent référence aux lignes directrices de l’AAP, elle souligne l’importance des antécédents sociaux et d’assurer un suivi dans le système de santé publique canadien.

Références

1. Tieder JS, Bonkowsky JL, Etzel RA, et al. Brief Resolved Unexplained Events (Formerly Apparent Life-Threatening Events) and Evaluation of Lower-Risk Infants. Pediatrics. 2016;137(5):e20160590.
2. Société canadienne de pédiatrie. Comité des soins aigus. Évaluation et prise en charge des événements brefs inexpliqués résolus (ÉBIR) chez le nourrisson. [Position de la SCP].
3. UpToDate. Acute events in infancy including brief resolved unexplained event (BRUE). Consulté pour le contexte de préparation à l’EACMC1.
4. Conseil médical du Canada. Objectifs de l’Examen d’aptitude du Conseil médical du Canada, partie I : Pédiatrie.