Douleur Pelvienne : Un Guide Complet pour l’EACMC1

Introduction

La douleur pelvienne est une présentation fréquente dans les services d’urgence et les cliniques de médecine familiale au Canada. Pour l’EACMC1, les candidats doivent démontrer une approche structurée pour différencier les urgences vitales aiguës (ex. : grossesse ectopique, torsion ovarienne) des pathologies chroniques (ex. : endométriose).

La compréhension des rôles CanMEDS est cruciale ici, particulièrement l’Expert Médical (raisonnement diagnostique) et le Communicateur (collecte d’une anamnèse sexuelle sensible).

Approche Clinique de la Douleur Pelvienne Aiguë

L’objectif immédiat en situation aiguë est d’écarter les urgences chirurgicales et les complications liées à la grossesse.

Évaluation Initiale (L’Approche « La Sécurité d’Abord »)

Stratégie de Prise d’Anamnèse

Diagnostic Différentiel

Le diagnostic différentiel de la douleur pelvienne est vaste. Utilisez l’Approche Anatomique pour organiser vos idées pour l’EACMC1.

Conditions à Haut Rendement pour l’EACMC1

1. Grossesse Ectopique

Implantation d’un ovule fécondé en dehors de la cavité endométriale (98 % tubaire).

• Facteurs de Risque : Antécédent d’ectopique, MIP, chirurgie tubaire, utilisation d’un DIU (si grossesse survient), tabagisme, FIV.
• Diagnostic :
  • β-hCG positif (généralement inférieur aux attentes pour l’âge gestationnel).
  • Échographie Transvaginale (ETV) : Utérus vide avec masse annexielle ou signe de « cercle de feu ».
• Prise en Charge (Lignes Directrices Canadiennes) :
  • Instable : ABC, Laparoscopie (Salpingectomie).
  • Stable : Méthotrexate (MTX) si critères remplis (masse <3,5-4 cm, absence de rythme cardiaque fœtal, β-hCG <5000 UI/L, patiente consentante).

2. Maladie Inflammatoire Pelvienne (MIP)

Infection polymicrobienne des voies génitales supérieures (Chlamydia, Gonorrhée, Anaérobies).

• Critères Cliniques Minimaux pour le Traitement : Douleur pelvienne/basse abdominale ET un des éléments suivants :
  • Douleur à la mobilisation cervicale (DMC)
  • Douleur utérine
  • Douleur annexielle
• Astuce EACMC1 : Avoir un faible seuil pour le traitement afin de prévenir les séquelles (Infertilité, Ectopique, Douleur Pelvienne Chronique).
• Traitement (Ambulatoire) : Céftriaxone IM (dose unique) + Doxycycline PO (14 jours) + Métronidazole PO (14 jours).

3. Torsion Ovarienne

• Physiopathologie : Rotation de l’ovaire obstruant les vaisseaux ovariens $\rightarrow$ ischémie.
• Présentation : Début soudain, douleur unilatérale sévère, Nausées/Vomissements (très fréquent).
• Diagnostic : Échographie Doppler (flux diminué ou absent). Note : Un flux normal n’exclut pas la torsion (flux veineux vs artériel).
• Prise en Charge : Détorsion laparoscopique (Urgence).

Investigations Diagnostiques

Laboratoire

• Test de Grossesse Urinaire (β-hCG) : Le « signe vital » en gynécologie.
• NFS : Leucocytose (Infection), Anémie (Perte de sang).
• Analyse d’urine/Culture : ITSS, Hématurie (Calculs).
• Prélèvements vaginaux (NAAT) : Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae.
• Prélèvement vaginal (Mise en évidence) : Vaginose bactérienne, Trichomonas, Levures.

Imagerie

• Échographie Transvaginale (ETV) : Modalité d’imagerie de première ligne standard au Canada pour la douleur pelvienne féminine.
• TDM Abdomino-Pelvienne : Meilleure pour la pathologie GI (Appendicite, Diverticulite) ou si l’échographie est équivoque.
• IRM : Deuxième intention pour les masses annexielles complexes ou l’endométriose infiltrante profonde.

Lignes Directrices Canadiennes (SOGC) Points Clés

Lignes directrices spécifiques de la Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada (SOGC) pertinentes pour l’EACMC1 :

1. Endométriose :

   • Le diagnostic clinique est accepté; la laparoscopie n’est plus obligatoire pour commencer un traitement médical.
   • Première ligne : AINS + Contraceptifs Hormonaux Combinés (CHC) en continu ou Progestatifs (Diénogest).

2. Douleur Pelvienne Chronique :

   • Adopter une approche multidisciplinaire (Physiothérapie, Psychologie, spécialistes de la douleur).
   • Éviter les opioïdes à long terme.

3. Rupture de Kyste Ovarien :

   • La plupart des kystes hémorragiques non compliqués sont gérés de manière conservatrice avec analgésie.
   • Échographie de suivi dans 6 à 12 semaines pour assurer la résolution.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

Utilisez cette liste de contrôle pour votre révision finale :

• Toujours écarter une grossesse chez une femme en âge de procréer avec douleur abdominale.
• Statut Rh : Vérifier le groupe sanguin et le dépistage ; administrer WinRho si Rh négatif et saignement.
• Traitement MIP : Traiter les partenaires ! (Le dépistage des contacts est une exigence de Santé Publique).
• Échographie : Est la modalité de choix. Ne pas commander de TDM en première intention pour une pathologie gynécologique suspectée, sauf si la torsion/appendicite est également probable et que l’échographie n’est pas disponible.
• Consentement : Pour les examens impliquant des zones sensibles, assurer la présence d’un accompagnateur et le consentement éclairé (CanMEDS Professionnel).

Abréviations Courantes

DDR   : Dernière Date de Règles
MIP   : Maladie Inflammatoire Pelvienne
ETV   : Échographie Transvaginale
bHCG  : Bêta-Gonadotrophine Chorionique Humaine
ITS   : Infection Transmissible Sexuellement
ATD   : Abcès Tubo-Ovarien
DMC   : Douleur à la Mobilisation Cervicale

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Une femme nullipare de 24 ans se présente aux urgences avec une histoire de 2 heures de douleur soudaine et intense dans le quadrant inférieur gauche. Elle rapporte deux épisodes de vomissements depuis le début de la douleur. Ses dernières règles remontent à 8 semaines, mais elle signale des cycles irréguliers. Elle est sexuellement active et utilise des préservatifs de manière intermittente.

Constantes Vitales :

• Temp : 37,1°C
• FC : 104 bpm
• TA : 110/70 mmHg
• FR : 18/min

Examen Physique :

• Abdomen : Souple, sensible dans le QIG avec défense volontaire. Pas de douleur à la décompression.
• Examen Pelvien : Organes génitaux externes normaux. Sensibilité et masse annexielle gauche palpées. Présence de douleur à la mobilisation cervicale.

Investigations :

• β-hCG urinaire : Négatif

Question

Quel est l’étape de prise en charge la plus appropriée suivante pour cette patiente ?

• A. Administrer de la Céftriaxone IM et de la Doxycycline orale
• B. TDM urgente de l’abdomen et du pelvis
• C. Échographie Doppler Transvaginale urgente
• D. Rassurement et congé avec des AINS
• E. β-hCG quantitatif sérique

Explication

La bonne réponse est :

• C. Échographie Doppler Transvaginale urgente

Analyse Détaillée

• Diagnostic : Le tableau clinique est fortement suggestif d’une Torsion Ovarienne. Les caractéristiques clés sont le début soudain d’une douleur sévère, les nausées/vomissements (très spécifiques de la torsion en raison de la stimulation vagale), et une masse annexielle sensible.
• Pourquoi C est correct : Chez une patiente avec un test de grossesse négatif (écartant l’ectopique) et des signes cliniques de torsion, l’étape diagnostique immédiate est une échographie Doppler pour évaluer le flux sanguin ovarien. La torsion est une urgence chirurgicale ; le temps, c’est l’ovaire.
• Pourquoi A est incorrect : Ceci est le traitement de la MIP. Bien qu’elle présente une DMC et une sensibilité annexielle, le début soudain et les vomissements sont plus caractéristiques de la torsion. La MIP se présente généralement avec un début graduel, de la fièvre et une douleur bilatérale.
• Pourquoi B est incorrect : L’échographie est la modalité de première intention pour la pathologie gynécologique au Canada. Le TDM implique des radiations et est moins sensible pour évaluer le flux sanguin ovarien que l’échographie Doppler.
• Pourquoi D est incorrect : Cette patiente présente une tachycardie et une douleur sévère nécessitant une investigation. La renvoyer à la maison sans écarter la torsion est négligent.
• Pourquoi E est incorrect : Le β-hCG urinaire est déjà négatif. Bien qu’un test sérique soit plus sensible, un test urinaire négatif à 8 semaines d’aménorrhée exclut généralement la grossesse/ectopique avec une grande fiabilité. Attendre un résultat sérique quantitatif retarde l’imagerie critique pour la torsion.

Références

1. Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada (SOGC). (2023). Lignes directrices de pratique clinique : Prise en charge de la douleur pelvienne aiguë. Lien vers la SOGC 
2. Conseil médical du Canada. (2023). Objectifs de l’Examen de la Partie I de l’EACMC : Douleur Abdominale / Douleur Pelvienne.
3. Agence de la santé publique du Canada. Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement.
4. Toronto Notes 2024. Chapitre Gynécologie : Douleur Pelvienne Aiguë.