Amélioration de la qualité et sécurité des patients
Introduction à l’AQSP pour l’EACMC1
L’Amélioration de la Qualité (AQ) et la Sécurité des Patients sont des composantes fondamentales de la catégorie Aspects de la médecine touchant la santé des populations, l’éthique, le droit et l’organisation (AQSP) de l’EACMC1. Dans le cadre CanMEDS, ces sujets impliquent fortement les rôles de Leader (contribuer à une culture de sécurité et d’amélioration) et de Défenseur des patients (assurer le bien-être du patient grâce à des mécanismes de contrôle systémiques).
Pour la préparation à l’EACMC1, les candidats doivent comprendre le passage d’une « culture du blâme » à une « culture juste », maîtriser les principes de divulgation des erreurs et se familiariser avec les cadres canadiens d’analyse des événements indésirables.
Contexte CanMEDS : En tant que Leader, le médecin contribue à l’amélioration de la prestation des soins de santé au sein des équipes, des organisations et des systèmes. Vous devez démontrer votre capacité à analyser les incidents de sécurité des patients afin d’améliorer les systèmes de soins.
Sécurité des patients : Concepts fondamentaux
La sécurité des patients est la prévention des erreurs et des effets indésirables associés aux soins de santé.
Le modèle du fromage suisse
Proposé par James Reason, ce modèle est la référence pour comprendre les erreurs médicales dans le système de santé canadien. Il postule que les erreurs sont rarement la faute d’un seul individu, mais plutôt la conséquence d’une séquence de défaillances systémiques.
- Tranches de fromage : Représentent les barrières ou les sauvegardes (p. ex., protocoles, alarmes, doubles vérifications).
- Trous : Représentent les défaillances (latentes ou actives).
- Accident : Se produit lorsque les trous dans toutes les tranches s’alignent, permettant à un danger d’atteindre le patient.
Taxonomie des erreurs
Comprendre le type d’erreur est crucial pour l’EACMC1 afin de déterminer l’intervention appropriée.
| Type d’erreur | Définition | Exemple |
|---|---|---|
| Lapsus | Action non conforme à ce qui était prévu (manque d’attention). | Appuyer sur le mauvais bouton d’une pompe à perfusion malgré la connaissance du bouton correct. |
| Oubli | Défaillance de la mémoire (omission). | Oublier de demander une vérification de potassium de routine pour un patient sous Lasix. |
| Erreur | Le plan était erroné (défaillance basée sur la connaissance ou les règles). | Prescrire un antibiotique auquel le patient est allergique parce que le médecin n’a pas vérifié la liste d’allergies. |
| Violation | Écart délibéré par rapport au protocole. | Sauter intentionnellement une « Pause » avant la chirurgie pour gagner du temps. |
Défaillances actives vs. latentes
- Défaillances actives : Actes dangereux commis par des personnes en contact direct avec le patient (p. ex., administration du mauvais médicament). Ce sont les « pointes » du bâton.
- Conditions latentes : Défaillances systémiques (p. ex., sous-effectif, mauvaise conception de l’équipement, fatigue). Ce sont les « extrémités émoussées » et sont souvent la cause profonde des défaillances actives.
Divulgation des événements indésirables
L’Association canadienne de protection médicale (ACPM) et les Ordres des médecins et chirurgiens de diverses provinces exigent la divulgation des incidents de sécurité des patients préjudiciables.
Concept à haut rendement pour l’EACMC1
Cacher une erreur est une faute professionnelle. Vous devez divulguer les incidents préjudiciables au patient. Si l’erreur a atteint le patient mais n’a causé aucun dommage (quasi-accident), la divulgation est généralement discrétionnaire, mais encouragée pour la transparence.
Étape 1 : Prendre soin du patient
La priorité immédiate est la prise en charge clinique du patient pour atténuer tout dommage supplémentaire.
Étape 2 : Planifier la divulgation
Rassemblez les faits. Déterminez qui devrait être présent (généralement le médecin le plus responsable et une personne de soutien pour le patient).
Étape 3 : La discussion de divulgation
Tenez la rencontre dès que raisonnablement possible.
- Reconnaître : Déclarer clairement ce qui s’est passé.
- S’excuser : Utiliser les mots « Je suis désolé ». Au Canada, des lois sur les excuses existent dans la plupart des provinces, mais une excuse n’est généralement pas une admission de responsabilité légale; vérifiez les lois provinciales locales.
- Expliquer : Expliquer pourquoi cela s’est produit (si connu) sans spéculer.
- Prochaines étapes : Expliquer ce qui sera fait pour prévenir la récurrence.
Étape 4 : Documentation
Documenter les faits de l’incident et le contenu de la discussion de divulgation dans le dossier médical.
Cadres d’amélioration de la qualité (AQ)
L’AQ implique des activités systématiques qui sont organisées et mises en œuvre pour surveiller, évaluer et améliorer la qualité des soins de santé.
Le modèle de Donabedian
C’est un cadre classique utilisé pour catégoriser les mesures de qualité.
Structure
La Structure fait référence aux attributs du cadre dans lequel les soins sont prodigués.
- Exemples : Ratio infirmières/patients, disponibilité des appareils d’IRM, pourcentage de médecins certifiés par le conseil, systèmes de dossiers de santé électroniques.
Le modèle d’amélioration (Cycle PDSA)
L’outil le plus courant pour tester un changement dans un cadre clinique.
- Planifier (Planifier) : Définir l’objectif et prédire le résultat.
- Faire (Do) : Exécuter le plan (généralement à petite échelle).
- Étudier (Study) : Analyser les données et comparer aux prédictions.
- Agir (Act) : Décider d’Adopter, d’Adapter ou d’Abandonner le changement.
Analyse des causes profondes (ACP) vs. AMDEC
| Caractéristique | Analyse des causes profondes (ACP) | Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (AMDEC) |
|---|---|---|
| Moment | Rétrospective (Après un événement) | Prospective (Avant un événement) |
| Objectif | Identifier la raison pour laquelle une erreur s’est produite afin d’en prévenir la récurrence. | Identifier les défaillances potentielles dans un nouveau processus pour les prévenir. |
| Question clé | « Pourquoi cela s’est-il produit? » | « Qu’est-ce qui pourrait mal tourner? » |
Lignes directrices et organismes canadiens
Pour la préparation à l’EACMC1, la familiarité avec ces entités est essentielle.
Excellence en santé Canada (ESC)
Formée par la fusion de l’Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) et de la Fondation canadienne pour l’amélioration des services de santé (FCASS). Ils fournissent un leadership national en matière de sécurité des patients.
L’Institut pour l’optimisation de la pharmacothérapie du Canada (IOPC Canada)
Organisme indépendant à but non lucratif qui analyse les erreurs de médication.
Abréviations à « Ne pas utiliser »
L’IOPC Canada et Agrément Canada maintiennent une liste d’abréviations qui ne devraient jamais être utilisées en raison d’un risque élevé d’interprétation erronée.
À NE PAS UTILISER :
- U, u (unité) -> Écrire « unité »
- UI (Unité internationale) -> Écrire « Unité internationale »
- Q.D., QD, q.d., qd -> Écrire « quotidiennement »
- Q.O.D., QOD -> Écrire « tous les deux jours »
- Zéro de fin (X,0 mg) -> Écrire « X mg »
- Absence de zéro initial (,X mg) -> Écrire « 0,X mg »
- MS, MSO4, MgSO4 -> Écrire « sulfate de morphine » ou « sulfate de magnésium »Agrément Canada
Établit les Pratiques organisationnelles requises (POR) que les hôpitaux doivent suivre pour maintenir leur accréditation.
- Exemples de POR : Conciliation des médicaments (MedRec) à l’admission et au congé, liste de contrôle de sécurité chirurgicale, évaluation du risque de suicide.
Points clés à retenir pour l’EACMC1
Révision à haut rendement
- Culture juste : Se concentrer sur l’amélioration du système plutôt que sur la punition individuelle, sauf en cas de négligence grave ou de sabotage.
- Conciliation des médicaments (MedRec) : Processus visant à créer la liste la plus précise possible de tous les médicaments qu’un patient prend. Doit être effectuée à chaque transition de soins (Admission, Transfert, Congé).
- SBAR : Outil de communication standard pour la sécurité des patients (Situation, Antécédents, Évaluation, Recommandation).
- Événements jamais : Incidents qui ne devraient jamais se produire (p. ex., chirurgie sur le mauvais côté du corps). Ceux-ci nécessitent généralement un signalement obligatoire et une ACP immédiate.
- Deuxième victime : Le professionnel de la santé impliqué dans un événement indésirable imprévu qui devient traumatisé par l’événement. Le soutien au fournisseur fait partie de la culture de sécurité.
Question d’exemple
Scénario clinique
Un homme de 62 ans est admis au service de médecine interne pour la prise en charge d’une pneumonie acquise en communauté. Le médecin traitant a l’intention de prescrire de la Ceftriaxone 1 g IV quotidiennement. Cependant, en raison d’une erreur de sélection dans le système de saisie des ordres électroniques, le médecin sélectionne accidentellement « Ceftazidime ». Le pharmacien vérifie l’ordonnance et l’infirmière administre la Ceftazidime. Deux heures plus tard, le médecin réalise l’erreur. Le patient est stable, n’a aucune allergie connue et n’a subi aucune réaction indésirable, bien que la Ceftazidime ne soit pas la couverture optimale pour son état.
Question
Laquelle des actions initiales suivantes est la plus appropriée concernant cet incident?
- A. Interrompre la Ceftazidime, ordonner la Ceftriaxone et documenter le changement sans mentionner l’erreur au patient pour éviter une anxiété inutile.
- B. Réprimander l’infirmière et le pharmacien pour ne pas avoir détecté l’erreur de médication avant l’administration.
- C. Divulguer l’erreur au patient, expliquer les conséquences potentielles, s’excuser et documenter la discussion au dossier.
- D. Signaler l’incident de manière anonyme au système de déclaration de sécurité de l’hôpital, mais ne pas le documenter dans le dossier du patient.
- E. Attendre de voir si le patient développe des effets secondaires dus à la Ceftazidime avant de décider s’il faut l’informer.
Explication
La bonne réponse est :
- C. Divulguer l’erreur au patient, expliquer les conséquences potentielles, s’excuser et documenter la discussion au dossier.
Explication détaillée : Ce scénario représente une erreur de médication qui a atteint le patient. Même si aucun dommage physique immédiat n’est survenu, les lignes directrices éthiques canadiennes (et les recommandations de l’ACPM) insistent sur la transparence.
- C est correct : Le médecin doit divulguer l’erreur au patient. La divulgation doit inclure ce qui s’est passé, pourquoi cela s’est produit (si connu), des excuses et ce qui sera fait pour remédier à la situation (passage au bon antibiotique). Cela doit être documenté.
- A est incorrect : Cacher une erreur viole les normes professionnelles et éthiques.
- B est incorrect : Ceci représente une « culture du blâme ». L’erreur provient de la saisie du médecin; bien que le pharmacien et l’infirmière fassent partie des couches du « fromage suisse » qui ont échoué, la priorité immédiate est la transparence envers le patient, et non la punition. De plus, les réprimandes strictes découragent les rapports futurs.
- D est incorrect : Bien que le signalement au système de sécurité fasse partie de l’amélioration de la qualité, cela ne remplace pas l’obligation de divulguer au patient et de documenter la réalité clinique dans le dossier.
- E est incorrect : La divulgation doit être rapide et ne doit pas être conditionnelle au développement d’un préjudice.
Références
- Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. (2015). Cadre de compétences CanMEDS 2015. Ottawa, ON.
- Association canadienne de protection médicale (ACPM). (s.d.). Divulguer les préjudices issus de la prestation des soins : Communication ouverte et honnête avec les patients. Récupéré de CMPA-ACPM.ca .
- Excellence en santé Canada. (s.d.). Les essentiels de la sécurité des patients. Récupéré de HealthcareExcellence.ca .
- Institut pour l’optimisation de la pharmacothérapie du Canada (IOPC Canada). Liste des abréviations, symboles et désignations de dose sujets aux erreurs.
- Toronto Notes 2024. Aspects éthiques, juridiques et organisationnels de la médecine. Toronto, ON : Toronto Notes for Medical Students, Inc.