Syncope et Pré-syncope

Introduction à la Syncope pour l’EACMC1

La syncope est un sujet à haut rendement pour l’EACMC1, relevant des domaines de la médecine interne et de la cardiologie. Elle est définie comme une perte de conscience transitoire (PLCT) due à une hypoperfusion cérébrale globale, caractérisée par un début rapide, une courte durée et une récupération complète spontanée.

La pré-syncope décrit la sensation que l’on est sur le point de s’évanouir (étourdissements, vision en tunnel) sans perte de conscience réelle. La physiopathologie et l’approche diagnostique de la pré-syncope sont identiques à celles de la syncope.

Pertinence du Cadre CanMEDS

• Expert Médical : Différencier les causes bénignes (vasovagales) des causes cardiaques potentiellement mortelles.
• Communicateur : Expliquer le diagnostic et les mesures de sécurité aux patients.
• Défenseur des Patients : Aborder la sécurité au volant et les risques professionnels (Guide du conducteur de l’AMC).

Physiopathologie et Classification

Comprendre le mécanisme est crucial pour déterminer l’étiologie. Les trois catégories principales sont la syncope réflexe (névromédiée), l’hypotension orthostatique et la syncope cardiaque.

Évaluation Clinique

L’objectif de l’évaluation est de séparer le « bénin » du « mortel ».

Signes d’Alerte : Mnémonique CHESS

Bien que la Règle de Syncope de San Francisco soit largement connue, le mnémonique CHESS est un outil utile pour se souvenir des caractéristiques à haut risque nécessitant une hospitalisation ou une investigation urgente.

Investigations Diagnostiques

Les investigations doivent être guidées par l’anamnèse et l’examen physique. Des tests indiscriminés (ex. : TDM cérébrale pour tout le monde) sont incorrects et sont souvent testés comme distracteurs à l’EACMC1.

Prise en Charge

La prise en charge dépend entièrement de l’étiologie.

1. Syncope Réflexe (Vasovagale)

• Éducation : Réassurance, éviter les déclencheurs.
• Manœuvres de contre-pression physique : Croisement des jambes, serrage de la main, tension des bras au début du prodrome.
• Hydratation : Augmentation de l’apport en sel et en liquides (en l’absence d’HTA/IC).

2. Hypotension Orthostatique

• Revue des médicaments : Diminuer les agents offensants (diurétiques, alpha-bloqueurs).
• Mode de vie : Changements de position lents, bas de contention.
• Pharmacothérapie : Fludrocortisone ou Midodrine (cas réfractaires).

3. Syncope Cardiaque

• Arythmies : Stimulateur cardiaque (bradyarythmies), DAI (TV/FV), Ablation (TSV/WPW).
• Maladies Structurelles : Remplacement valvulaire (Sténose aortique), Myomectomie septale (HCM).

Lignes Directrices Canadiennes

Lignes Directrices sur la Conduite Automobile (AMC)

Ceci est un sujet fréquent à l’EACMC1 (Éthique/Légal/Professionnalisme). Les médecins doivent déterminer l’aptitude à conduire.

Périodes d’attente générales (Conducteurs privés) :

• Syncope vasovagale (épisode unique) : Aucune restriction si prodrome typique.
• Syncope inexpliquée : Ne pas conduire jusqu’à investigation et traitement (généralement min. 1 semaine à 3 mois selon la gravité).
• Syncope cardiaque : Ne pas conduire jusqu’au traitement (ex. : implantation de stimulateur cardiaque + 1 semaine).
• Conducteurs commerciaux : Critères beaucoup plus stricts s’appliquent.

Position de la Société Canadienne de Cardiologie (SCC)

La SCC insiste sur l’utilisation du Score de risque de syncope canadien pour la stratification du risque aux urgences afin de réduire les hospitalisations inutiles tout en identifiant les patients à risque de décès ou d’arythmie dans les 30 jours.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

• La syncope pendant l’effort est inquiétante et suggère une Sténose Aortique ou une HCM.
• La syncope en position couchée est fortement suggestive d’une Arythmie Cardiaque.
• Le TDM cérébral ne fait pas partie de l’investigation systématique de la syncope, sauf en présence de signes neurologiques focaux ou de traumatisme crânien.
• Les personnes âgées présentent souvent une syncope multifactorielle (médicaments + dysfonctionnement autonome lié à l’âge).
• Différenciation de la Crise d’Épilepsie : Les crises ont généralement un état post-critique (confusion), une morsure de langue (latérale) et une incontinence urinaire (bien que l’incontinence puisse aussi survenir dans la syncope).
• L’ECG est le test diagnostique initial le plus important.

Question d’Exemple

# Question d'Exemple

Scénario

Un homme de 72 ans se présente aux urgences après un épisode distinct de perte de conscience. Il était assis dans son fauteuil en regardant la télévision lorsqu’il a soudainement « noirci » sans aucun symptôme avant-coureur. Sa femme a été témoin de l’événement ; elle rapporte qu’il était inconscient pendant environ 30 secondes, puis s’est réveillé spontanément. Il n’était pas confus au réveil. Ses antécédents médicaux comprennent un infarctus du myocarde antérieur (il y a 5 ans) et de l’hypertension. Ses médicaments actuels sont le Ramipril, le Métoprolol et l’Aspirine. L’examen physique révèle une pression artérielle de 135/85 mmHg, une fréquence cardiaque de 64 bpm et régulière, et un examen cardiaque sans particularité, sans souffles. Son ECG 12 dérivations montre un rythme sinusal avec une onde Q en dérivation III et aF, mais est par ailleurs inchangé par rapport aux tracés précédents.

Quelle est l’investigation la plus appropriée pour établir le diagnostic ?

Options

• A. Surveillance Holter de 24 heures
• B. Test d’inclinaison
• C. Électroencéphalogramme (EEG)
• D. Tomodensitométrie (TDM) de la tête
• E. Réassurance et congé

Explication

La bonne réponse est :

• A. Surveillance Holter de 24 heures

Explication Détaillée

Pourquoi A est correct : Ce patient présente des signes de « Syncope Cardiaque ». Les drapeaux rouges clés dans le scénario sont :

1. Âge du patient : Âgé (>65 ans).
2. Posture : La syncope est survenue en position assise (la syncope en position couchée ou assise est fortement suggestive d’une arythmie ; la syncope réflexe survient généralement en position debout).
3. Prodrome : Début soudain sans avertissement (« noirci » sans prodrome).
4. Antécédents : Cardiopathie structurelle (antécédent d’IM).

Même si l’ECG au repos n’est pas diagnostique d’une arythmie aiguë, son profil de risque pointe fortement vers une arythmie transitoire (ex. : Tachycardie Ventriculaire ou Bloc AV intermittent). Une surveillance ECG ambulatoire (Holter) est la prochaine étape la plus appropriée pour capturer le trouble du rythme.

Pourquoi les autres options sont incorrectes :

• B. Test d’inclinaison : Il est utilisé pour diagnostiquer la syncope neuromédiée (réflexe), particulièrement lorsque le diagnostic est incertain. Il n’est pas indiqué en cas de suspicion de syncope cardiaque.
• C. EEG : Le tableau clinique (récupération rapide, absence de confusion post-critique, absence de mouvements tonico-cloniques) correspond à une syncope, et non à une crise d’épilepsie. Le rendement de l’EEG est très faible ici.
• D. TDM cérébrale : Il n’y a pas de déficits neurologiques focaux ni d’antécédents de traumatisme. La syncope est un problème de perfusion, et non un problème structurel cérébral.
• E. Réassurance : Étant donné le risque élevé d’arythmie cardiaque et de mort subite chez un patient post-IM avec syncope, le renvoyer sans investigation est dangereux.

Références

1. Société Canadienne de Cardiologie. (2020). Approches standardisées à la syncope.
2. Conseil Médical du Canada. Objectifs et prise de décision clinique de la partie I de l’EACMC.
3. Thiruganasambandamoorthy, V., et al. (2016). Development of the Canadian Syncope Risk Score to predict serious adverse events after emergency department assessment of syncope. CMAJ.
4. Association Médicale Canadienne. Guide du conducteur de l’AMC : Détermination de l’aptitude médicale à conduire des véhicules à moteur (9e édition).
5. Moya, A., et al. (2018). Guidelines for the diagnosis and management of syncope (The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology). European Heart Journal.