Polyurie et/ou Polydipsie : Guide d’étude pour l’EACMC1

Introduction

La polyurie et la polydipsie sont des présentations cliniques courantes en médecine interne et en endocrinologie. Pour l’Examen d’aptitude du Conseil médical du Canada, partie I (EACMC1), les candidats doivent démontrer leur capacité à différencier la diurèse osmotique (ex. : diabète sucré) de la diurèse aqueuse (ex. : diabète insipide ou polydipsie primaire).

Comprendre les mécanismes physiologiques de l’équilibre hydrique et l’action de l’Arginine Vasopressine (AVP), également connue sous le nom d’Hormone Antidiurétique (ADH), est essentiel pour le rôle CanMEDS de Médecin expert.

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Définitions pour l’EACMC1 :

Polyurie : Débit urinaire dépassant 3 L/jour (ou >40-50 mL/kg/jour) chez l’adulte.
Polydipsie : Soif excessive entraînant une augmentation de l’apport hydrique.
Fréquence : Miction fréquente, mais pas nécessairement de grand volume (à distinguer de la polyurie).

Physiopathologie

Pour aborder efficacement les questions de l’EACMC1, vous devez distinguer les deux principaux mécanismes de la polyurie.

Diurèse Solutée (Osmotique) vs. Diurèse Aqueuse

Caractéristique	Diurèse Solutée (Osmotique)	Diurèse Aqueuse
Mécanisme	Des solutés non réabsorbables dans les tubules rénaux retiennent l’eau dans la lumière tubulaire.	Réabsorption d’eau réduite en raison d’un manque d’ADH ou d’une résistance à l’ADH.
Osmolalité Urinaire	Élevée ou Isotonique (>300 mOsm/kg)	Faible / Diluée (<250 mOsm/kg)
Causes Courantes	Diabète sucré non contrôlé (Glucose), Mannitol, Régime riche en protéines (Urée).	Diabète Insipide (Central/Néphrogénique), Polydipsie Primaire.
Réponse à la Privation d’Eau	L’osmolalité urinaire reste élevée.	L’urine reste diluée (sauf en cas de Polydipsie Primaire, où elle se concentre légèrement).

Étiologie et Diagnostic Différentiel

Pour la préparation à l’EACMC1, organisez votre diagnostic différentiel en grandes catégories.

Causes Fréquentes

Les plus fréquentes en pratique canadienne :

Diabète Sucré (Type 1 et 2) : Diurèse osmotique due à la glycosurie.
Diurétiques : Thiazidiques, diurétiques de l’anse.
Polydipsie Primaire (Psychogène) : Apport hydrique excessif supprime l’ADH. Souvent observé chez les patients psychiatriques ou ceux ayant des lésions hypothalamiques (sarcoïdose).

Approche Clinique pour l’EACMC1

Suivez cette approche systématique pour investiguer la polyurie, conformément aux lignes directrices cliniques canadiennes.

Étape 1 : Confirmer la Polyurie

L’anamnèse est cruciale. Interrogez sur le volume des mictions par rapport à la fréquence.

Quantifier : Est-ce >3 L/jour ?
Nycturie : Le patient se réveille-t-il >1 fois pour uriner ? (Très sensible pour la polyurie).
Symptômes constitutionnels : Perte de poids ? (Suggère un diabète sucré ou une malignité).
Médicaments : Lithium, Diurétiques, Vitamine D (Hypercalcémie).

Étape 2 : Investigations Initiales (Le « Dépistage »)

Écartez d’abord les causes les plus fréquentes (Diurèse Osmotique).

Glycémie Sérique : Écarter le Diabète Sucré.
Électrolytes (Ca, K, Na) : Écarter l’Hypercalcémie et l’Hypokaliémie. Vérifiez le Sodium (l’Hypernatrémie suggère un DI; l’Hyponatrémie suggère une Polydipsie Primaire).
Urée et Créatinine : Évaluer la fonction rénale.
Analyse d’urine : Vérifier la présence de glucose, la densité urinaire.

Étape 3 : Évaluer les Osmolalités

Si la glycémie et les électrolytes sont normaux, comparez l’Osmolalité Sérique ( $P_{osm}$ ) et l’Osmolalité Urinaire ( $U_{osm}$ ).

Formules Diagnostiques

Osmolalité Sérique Calculée = 2(Na) + Glucose + Urée

(Toutes les unités sont en mmol/L pour le contexte canadien)

Scénario A : $U_{osm}$ $U_{os m}$ > 600 mOsm/kg.
- Le rein peut concentrer l’urine. La polyurie est probablement due à une diurèse osmotique ou à une charge osmotique élevée.
Scénario A : $U_{osm}$ $U_{os m}$ < $P_{osm}$ $P_{os m}$ (L’urine est diluée).
- Ceci confirme la Diurèse Aqueuse. Passer à l’Étape 4.

Étape 4 : Test de Déshydratation

Indication : Différencier la Polydipsie Primaire, le DI Central et le DI Néphrogénique.

Méthode : Restreindre l’apport hydrique. Surveiller le poids corporel et l’osmolalité urinaire par heure.
Arrêter le test si : Le poids corporel chute de >3-5% ou Na > 145 mmol/L.
Intervention : Une fois que l’osmolalité urinaire atteint un plateau (ou que le patient est hypertonique), administrer de la Desmopressine (DDAVP).

Interprétation du Test de Déshydratation

Ceci est un concept à haut rendement pour l’EACMC1. Vous devez être capable d’interpréter la réponse à la Desmopressine.

Polydipsie Primaire

Baseline : Urine diluée, Na sérique bas/normal.
Déshydratation : Urine se concentre (>500-600).
Post-DDAVP : Changement minime (<10%).
Mécanisme : L’axe ADH est intact; simplement supprimé par l’apport hydrique.

DI Central

Baseline : Urine diluée, Na sérique élevé/normal.
Déshydratation : Urine reste diluée (<300).
Post-DDAVP : Augmentation spectaculaire de l’Osmolalité Urinaire (>50%).
Mécanisme : Les reins répondent à l’ADH exogène qui leur faisait défaut.

DI Néphrogénique

Baseline : Urine diluée, Na sérique élevé/normal.
Déshydratation : Urine reste diluée (<300).
Post-DDAVP : Aucun changement ou augmentation minimale (<10-20%).
Mécanisme : Les reins ne peuvent pas répondre à l’ADH (endogène ou exogène).

Prise en Charge

Les stratégies de prise en charge reflètent les normes de soins canadiennes.

1. Diabète Insipide Central

Traitement de première ligne : Desmopressine (DDAVP). Disponible sous forme orale, intranasale ou parentérale.
Objectif : Contrôler la polyurie et la soif.
Risque : Hyponatrémie si le patient continue de boire excessivement sous DDAVP.

2. Diabète Insipide Néphrogénique

Traiter la cause sous-jacente : Corriger le Calcium/Potassium, arrêter le Lithium (si cela est sécuritaire d’un point de vue psychiatrique).
Régime alimentaire : Régime pauvre en sodium et en protéines (réduit la charge osmotique).
Pharmacothérapie :
- Diurétiques Thiazidiques (ex. : Hydrochlorothiazide) : Effet paradoxal. Induit une déplétion volémique légère $\rightarrow$ augmentation de la réabsorption de sodium/eau dans le tubule proximal $\rightarrow$ moins d’eau acheminée vers les canaux collecteurs.
- AINS (ex. : Indométhacine) : Inhibe la synthèse des prostaglandines (les prostaglandines antagonisent l’action de l’ADH). Utilisé avec prudence en raison du risque rénal.
- Amiloride : Spécifiquement pour le DIN induit par le Lithium (bloque l’entrée du Li dans les cellules du tubule distal).

3. Polydipsie Primaire

Prise en charge : Restriction hydrique.
Attention : Ne pas donner de Desmopressine (risque d’hyponatrémie sévère).

Lignes Directrices et Contexte Canadiens

Lignes directrices de Diabète Canada (2018/2023) : Mettent l’accent sur le diagnostic du diabète sucré à l’aide d’une glycémie à jeun $\ge$ 7,0 mmol/L, d’un A1C $\ge$ 6,5 %, ou d’une glycémie aléatoire $\ge$ 11,1 mmol/L avec symptômes (polyurie/polydipsie).
Choisir avec sagesse Canada : Recommande de ne pas demander d’imagerie (IRM hypophysaire) pour la polyurie sans confirmation biochimique d’un DI Central.
Surveillance du Lithium : Au Canada, les patients sous traitement chronique au lithium doivent faire surveiller leur fonction rénale et leurs électrolytes tous les 3 à 6 mois pour dépister un DIN.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

Hypernatrémie + Urine Diluée = Diabète Insipide.
Hyponatrémie + Urine Diluée = Polydipsie Primaire.
Le Lithium est la cause la plus fréquente de DIN acquis dans la population canadienne.
L’Amiloride est le médicament de choix pour le DIN induit par le Lithium car il ferme le canal ENaC, empêchant l’absorption du Lithium.
Écartez toujours l’Hypercalcémie et l’Hypokaliémie chez un patient présentant une polyurie d’apparition nouvelle.
La Nycturie est souvent le symptôme le plus précoce des défauts de concentration rénale.

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Un homme de 42 ans consulte son médecin de famille se plaignant d’une soif excessive et de mictions fréquentes depuis 3 mois. Il rapporte devoir se lever 4 à 5 fois par nuit pour uriner. Il a des antécédents de trouble bipolaire et est stable sous Lithium depuis 8 ans.

L’examen physique révèle des muqueuses sèches. Sa tension artérielle est de 125/80 mmHg.

Les investigations de laboratoire révèlent :

Sodium Sérique : 146 mmol/L (Normal : 135-145)
Glucose Sérique : 5,2 mmol/L (Normal : 3,6-6,0)
Calcium Sérique : 2,3 mmol/L (Normal : 2,1-2,6)
Osmolalité Sérique : 298 mOsm/kg (Normal : 275-295)
Osmolalité Urinaire : 150 mOsm/kg

Un test de déshydratation est effectué. Après 6 heures, l’osmolalité urinaire reste à 160 mOsm/kg. La Desmopressine est administrée, et 1 heure plus tard, l’osmolalité urinaire est de 170 mOsm/kg.

Laquelle des mesures suivantes constitue l’étape initiale de prise en charge la plus appropriée ?

A. Cesser immédiatement le Lithium et commencer la Carbamazépine
B. Commencer la Desmopressine par voie intranasale
C. Prescrire de l’Hydrochlorothiazide et conseiller un régime pauvre en sodium
D. Prescrire de la Démeclocycline
E. Demander une IRM de l’hypophyse

Explication

La bonne réponse est :

C. Prescrire de l’Hydrochlorothiazide et conseiller un régime pauvre en sodium

Explication Détaillée : Ce patient présente une polyurie et une polydipsie. Les analyses montrent un sodium sérique élevé et une osmolalité sérique normale avec une urine inappropriément diluée (faible osmolalité urinaire), confirmant un Diabète Insipide (DI). Le test de déshydratation montre une absence de réponse à la restriction hydrique (écartant la Polydipsie Primaire) et une absence de réponse significative à la Desmopressine (Osmolalité Urinaire augmentant de 160 à 170, soit une augmentation de <10 %), confirmant un DI Néphrogénique.

Étant donné les antécédents de traitement chronique au Lithium, il s’agit probablement d’un DI Néphrogénique induit par le Lithium.

L’option C est correcte : Le traitement du DIN implique un régime pauvre en sodium et des diurétiques thiazidiques (comme l’Hydrochlorothiazide). Les thiazides induisent une déplétion volémique légère, augmentant la réabsorption proximale de sodium et d’eau, réduisant ainsi le volume acheminé vers le néphron distal. L’Amiloride est également souvent utilisé spécifiquement pour le DIN induit par le Lithium car il bloque l’entrée du Lithium dans les cellules du tubule distal.
L’option A est incorrecte : Bien que l’arrêt du Lithium puisse être envisagé, il ne doit pas être fait « immédiatement » sans consultation psychiatrique en raison du risque de rechute du trouble bipolaire. De plus, le DIN induit par le Lithium peut être irréversible ou prendre des années à se résoudre. La prise en charge de la polyurie est prioritaire.
L’option B est incorrecte : La Desmopressine traite le DI Central. Ce patient a un DI Néphrogénique et a déjà démontré une absence de réponse à la Desmopressine.
L’option D est incorrecte : La Démeclocycline provoque un DI Néphrogénique et est utilisée pour traiter le SIADH. Elle aggraverait l’état de ce patient.
L’option E est incorrecte : Une IRM hypophysaire est indiquée pour le DI Central afin de rechercher des tumeurs ou des maladies infiltratives. Elle n’est pas indiquée pour le DI Néphrogénique.

Références

Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Lignes directrices de pratique clinique 2018 de Diabète Canada pour la prévention et la prise en charge du diabète au Canada. Rev Can Diabète. 2018;42(Suppl 1):S1-S325.
Kasper, D. L., et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 20e éd. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2018.
Bichet DG. Diagnostic et traitement du diabète insipide. Dans : UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Consulté en 2023).
Conseil médical du Canada. Objectifs de l’examen d’aptitude. Disponible à : mcc.ca.
Toronto Notes 2023. Chapitre Endocrinologie. Toronto Notes for Medical Students, Inc.