Pratiques de prescription

Introduction

Les pratiques de prescription constituent une pierre angulaire de l’Examen d’aptitude du Conseil médical du Canada, partie I (EACMC1), particulièrement dans la catégorie Santé des populations, aspects éthiques, juridiques et organisationnels de la médecine (SÉFPO). Dans le contexte canadien, prescrire ne signifie pas seulement choisir le bon médicament; cela implique une interaction complexe entre le jugement clinique, les obligations légales, la sécurité des patients et la gérance des ressources.

Pour un candidat à l’EACMC1, la maîtrise de ce sujet exige la compréhension des rôles CanMEDS, spécifiquement Expert médical (connaissances cliniques), Communicateur (prise de décision partagée) et Professionnel (respect de la réglementation).

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Conseil EACMC1 : L’examen teste fréquemment votre capacité à identifier les erreurs de médication, à appliquer les principes de la déprescription chez les personnes âgées et à naviguer dans les exigences légales relatives aux substances contrôlées au Canada.

Cadre légal et réglementaire au Canada

La prescription au Canada est une responsabilité partagée entre les compétences fédérales et provinciales.

Législation fédérale

La Loi réglementant les aliments et drogues (LRAD) est la loi fédérale qui régit la possession, la production et la distribution des substances contrôlées (p. ex., opioïdes, benzodiazépines, stimulants).

Santé Canada supervise l’approbation et la surveillance de l’innocuité des médicaments.
Règlement sur les drogues et substances contrôlées : Dictent comment les stupéfiants doivent être prescrits et distribués.

Réglementation provinciale

Bien que le gouvernement fédéral approuve les médicaments, la pratique de la prescription est réglementée au niveau provincial par les Collèges de médecins et chirurgiens (p. ex., CMQ au Québec, CPSO en Ontario).

Programmes de surveillance des ordonnances (PSO) : La plupart des provinces disposent de programmes spécifiques (anciennement Programmes d’ordonnances triples) pour surveiller les médicaments à haut risque comme les opioïdes afin de prévenir le détournement et l’abus.

L’ordonnance « valide »

Au Canada, une ordonnance n’est valide que s’il existe une relation patient-médecin. La « prescription par Internet » sans évaluation directe est généralement considérée comme une faute professionnelle, à moins que des normes spécifiques de télémédecine ne soient respectées.

Principes de prescription sécuritaire

Pour minimiser les erreurs, les médecins canadiens sont encouragés à adhérer au Guide de la prescription rationnelle de l’OMS et aux « droits » de l’administration des médicaments.

Les 7 droits de la sécurité des médicaments

Bon patient (Deux identifiants)
Bon médicament
Bonne dose
Bonne voie d’administration
Bon moment/fréquence
Bonne indication/raison
Bonne documentation

Le processus de prescription

Étape 1 : Définir le problème du patient

Déterminer le diagnostic et l’objectif thérapeutique (p. ex., guérir une infection, soulager la douleur, prévenir un AVC).

Étape 2 : Spécifier l’objectif thérapeutique

Que souhaitez-vous accomplir? (p. ex., Abaisser la TA à <130/80 mmHg).

Étape 3 : Vérifier la pertinence (concept du « médicament de choix »)

Vérifier les contre-indications, les interactions et les allergies. Considérer la fonction rénale et hépatique, surtout chez les personnes âgées (clairance de la créatinine).

Étape 4 : Rédiger l’ordonnance

Assurer la lisibilité et l’exhaustivité. Utiliser les noms génériques pour éviter toute confusion.

Étape 5 : Informer le patient

Discuter des effets secondaires, des mises en garde et des instructions (rôle de Communicateur).

Étape 6 : Surveiller le traitement

Déterminer quand faire un suivi et quels paramètres vérifier (p. ex., INR pour la warfarine, TSH pour la lévothyroxine).

Sécurité des médicaments et prévention des erreurs

Les erreurs de médication sont une cause majeure de préjudice évitable. L’Institut pour l’optimisation en santé du Canada (IOSC) publie des lignes directrices pour prévenir ces erreurs.

Abréviations dangereuses

L’EACMC1 s’attend à ce que vous connaissiez les abréviations qui sont interdites car elles mènent à des erreurs.

À ne pas utiliser	Problème potentiel	Utiliser à la place
U, u (unité)	Confondu avec “0” (zéro), “4” (quatre) ou “cc”	Écrire « unité »
UI (Unité internationale)	Confondu avec “IV” (intraveineuse) ou “10” (dix)	Écrire « unité internationale »
Q.D., QD, q.d., qd	Confondu avec “Q.O.D.” ou “qid”	Écrire « quotidiennement »
Q.O.D., QOD	Confondu avec “Q.D.”	Écrire « tous les deux jours »
Zéro après la virgule (X,0 mg)	Le point décimal est ignoré (lu comme X0 mg)	Écrire « X mg »
Absence de zéro avant la virgule (,X mg)	Le point décimal est ignoré (lu comme X mg)	Écrire « 0,X mg »
MS, MSO4, MgSO4	Confondu les uns avec les autres	Écrire « sulfate de morphine » ou « sulfate de magnésium »

Conciliation des médicaments (MedRec)

La MedRec est un processus formel exigé par Agrément Canada lors des transitions de soins (admission, transfert, congé).

Objectif : Prévenir les écarts entre les médicaments avant l’admission et les ordres hospitaliers.
HMPM : L’Historique des médicaments le mieux possible (HMPM) est la base de référence de la MedRec.

Réactions indésirables aux médicaments (RIM) et Loi Vanessa

La Loi Vanessa (Loi protégeant les Canadiens contre les drogues dangereuses) oblige les hôpitaux à signaler les réactions indésirables graves aux médicaments et les incidents liés aux instruments médicaux à Santé Canada.

Ce n’est pas seulement un devoir éthique, mais une exigence légale pour les établissements de soins de santé.

Populations spéciales et considérations

Gériatrie

Polymédication et déprescription

Polymédication : Généralement définie comme l’utilisation de 5 médicaments ou plus.
Cascade de prescription : Traiter l’effet secondaire d’un médicament par un autre (p. ex., Amlodipine cause de l’œdème -> Furosémide prescrit).
Outils :
- Critères de Beers : Liste des médicaments potentiellement inappropriés chez les personnes âgées (p. ex., benzodiazépines, anticholinergiques).
- Critères STOPP/START : Outil de dépistage des ordonnances chez les personnes âgées.
Dosage rénal : Toujours calculer le DFG ou la clairance de la créatinine avant de prescrire.

Lignes directrices canadiennes

Prescription d’opioïdes (Ligne directrice canadienne de 2017)

Pour la douleur chronique non cancéreuse :

Optimisation : Optimiser d’abord la pharmacothérapie non opioïde et la thérapie non pharmacologique.
Seuil : Éviter d’augmenter les doses à $\ge$ 90 mg d’équivalents morphiniques (EM) par jour.
Rotation : Si les bénéfices ne l’emportent pas sur les risques, envisager une diminution progressive ou une rotation.

Surveillance des antimicrobiens (Choisir avec soin Canada)

Infections virales : Ne pas prescrire d’antibiotiques pour les infections virales des voies respiratoires supérieures (p. ex., bronchite, sinusite <7 jours).
Bactériurie asymptomatique : Ne pas traiter chez les adultes non enceintes ou ceux qui ne subissent pas d’interventions urologiques.

Diabète Canada (Lignes directrices 2018/2020)

Metformine : Traitement de première ligne pour le diabète de type 2.
Cardioprotection : Utiliser des inhibiteurs du SGLT2 ou des agonistes du récepteur du GLP-1 chez les patients ayant une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

Rédaction d’ordonnance : Écrire toujours « quotidiennement » ou « tous les deux jours ». Ne jamais utiliser de zéros après la virgule (p. ex., écrire 5 mg, PAS 5,0 mg).
Benzodiazépines chez les personnes âgées : Très pertinent. Les éviter. Elles augmentent le risque de chutes, de délire et de fractures.
Interactions : Surveiller les interactions CYP450.
- Inducteurs : Carbamazépine, Rifampicine, Phénytoïne, Millepertuis (moyen mnémotechnique : CRAPS).
- Inhibiteurs : Cimétidine, Ciprofloxacine, Azolés, Macrolides (sauf Azithromycine), jus de pamplemousse.
Codéine : Contre-indiquée chez les enfants <12 ans et les mères qui allaitent (risque de dépression respiratoire chez les métaboliseurs ultra-rapides).
Consentement : La prescription d’un nouveau médicament nécessite un consentement éclairé (Nature, Risques, Bénéfices, Alternatives).

Question d’exemple

Scénario

Une femme de 78 ans consulte son médecin de famille pour un suivi de routine. Elle a des antécédents d’hypertension artérielle, d’insomnie et d’arthrose. Sa fille mentionne que la patiente a fait deux chutes au cours du dernier mois, mais sans blessure. Ses médicaments actuels comprennent l’Amlodipine 5 mg par jour, l’Acétaminophène 500 mg qid prn, et le Lorazépam 1 mg au coucher pour le sommeil. Sa tension artérielle est de 135/80 mmHg. L’examen physique est sans particularité, à part un léger crépitement au niveau des genoux.

Quelle est la prochaine étape la plus appropriée dans la prise en charge du régime médicamenteux de cette patiente?

Options

A. Augmenter l’Amlodipine à 10 mg par jour
B. Commencer l’Alendronate 70 mg par semaine
C. Initier une diminution progressive du Lorazépam
D. Remplacer l’Acétaminophène par de l’Ibuprofène 400 mg tid
E. Ajouter de la Mélatonine 3 mg au coucher

Explication

La bonne réponse est :

C. Initier une diminution progressive du Lorazépam

Explication détaillée : Cette patiente fait des chutes, ce qui est un syndrome gériatrique majeur. Le facteur de risque modifiable le plus important dans sa liste de médicaments est l’utilisation de Lorazépam (une benzodiazépine).

Le choix C est correct : Les benzodiazépines sont incluses dans les Critères de Beers comme médicaments à éviter chez les personnes âgées en raison de leur sensibilité accrue et de leur métabolisme diminué. Elles sont fortement associées à une altération cognitive, au délire, aux chutes et aux fractures. La déprescription (diminution progressive) est l’action la plus appropriée pour réduire le risque de chute.
Le choix A est incorrect : Sa TA de 135/80 mmHg est acceptable pour une personne âgée (objectif généralement <140/90 mmHg ou <130/80 mmHg selon les comorbidités, mais ce n’est pas la priorité par rapport au risque de chute).
Le choix B est incorrect : Bien qu’elle soit à risque de fracture en cas de chute, les bisphosphonates (Alendronate) sont indiqués pour l’ostéoporose. Aucune preuve d’ostéoporose n’est fournie (pas de résultat de DEXA), et la prévention de la chute (éliminer la cause) est la stratégie de prévention primaire.
Le choix D est incorrect : Les AINS (Ibuprofène) doivent être évités si possible chez les personnes âgées en raison des risques gastro-intestinaux, rénaux et cardiovasculaires (Critères de Beers).
Le choix E est incorrect : L’ajout de mélatonine constitue une polymédication. Bien que plus sûre que les benzodiazépines, la priorité est d’éliminer l’agent offensant (Lorazépam) en premier.

Références

Conseil médical du Canada. (s.d.). Lignes directrices pour la prise de décisions cliniques et les questions à choix multiples de l’EACMC, partie I.
Institut pour l’optimisation en santé du Canada (IOSC). (s.d.). À ne pas utiliser : Liste des abréviations, symboles et désignations de dose dangereux. Récupéré de IOSC
Busse, J. W., et al. (2017). Guideline for opioid therapy and chronic noncancer pain. CMAJ, 189(18), E659-E666.
American Geriatrics Society. (2019). 2019 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc.
Choisir avec soin Canada. (s.d.). Antibiotiques : Quand vous en avez besoin et quand vous n’en avez pas besoin. Récupéré de Choisir avec soin Canada
Gouvernement du Canada. (2014). Loi Vanessa (Loi protégeant les Canadiens contre les drogues dangereuses).