Traumatismes des voies urinaires : Un guide complet pour l’EACMC1

Introduction

Les traumatismes des voies urinaires sont un sujet à haut rendement pour l’EACMC1. En tant que futur médecin canadien, vous devez être apte à reconnaître ces lésions dans le contexte de traumatismes (fermés et pénétrants) et de causes iatrogènes. Ce guide est conforme aux rôles CanMEDS, notamment Expert médical (raisonnement diagnostique et gestion) et Collaborateur (consultation en urologie).

Dans le contexte canadien, les traumatismes fermés (collisions automobiles, sports d’hiver comme le ski/la motoneige) sont responsables de la grande majorité des lésions des voies urinaires par rapport aux traumatismes pénétrants.

Trauma rénal

Le rein est l’organe génito-urinaire le plus fréquemment lésé.

Mécanisme de la lésion

• Traumatisme fermé (80-90 %) : Collision automobile, chutes, sports (hockey, football).
• Traumatisme pénétrant : Blessures par arme blanche, blessures par balle (moins fréquentes au Canada, mais en augmentation dans les centres urbains).

Présentation clinique

• Douleur au flanc ou ecchymose (signe de Grey Turner).
• Hématurie (macro- ou microscopique).
• Lésions associées : Fractures costales (côtes inférieures), fractures vertébrales.

Indications d’imagerie rénale (TDM avec contraste IV)

Conformément aux lignes directrices canadiennes sur les traumatismes et aux principes de l’ATLS, l’imagerie est indiquée en cas de :

1. Traumatisme pénétrant avec tout degré de probabilité de dommage rénal.
2. Traumatisme fermé avec :
   • Hématurie macroscopique.
   • Hématurie microscopique ET choc (PAS < 90 mmHg).
   • Lésion par décélération rapide (suspecter une lésion du pédicule).
3. Patients pédiatriques : Tout degré d’hématurie (les reins sont plus gros par rapport à la taille du corps et moins protégés).

Échelle de classification des lésions rénales de l’AAST

Principes de gestion

Lésions urétérales

Les lésions urétérales sont rares dans les traumatismes externes, mais elles sont une source fréquente de litiges dans les cas iatrogènes.

Étiologie

• Iatrogène (le plus fréquent) : Chirurgie gynécologique (hystérectomie), chirurgie colorectale, urétéroscopie.
• Traumatisme : Traumatisme pénétrant (blessure par balle). Rare dans les traumatismes fermés (nécessite une hyperextension).

Diagnostic

Souvent retardé. Suspecter en cas de :

• Iléus persistant.
• Fièvre/sepsis postopératoire.
• Écoulement aqueux du drain ou du vagin.
• Augmentation de la créatinine (si bilatérale ou rein unique).

Test diagnostique de choix : Urographie par TDM (phase de latence) ou Pyélographie rétrograde.

Lésions de la vessie

Les lésions de la vessie sont fortement associées aux fractures du bassin.

Classification et gestion

Comprendre la distinction entre rupture extra-péritonéale et intra-péritonéale est vital pour l’EACMC1.

Lésions de l’urètre

Urètre antérieur versus postérieur

1. Lésion de l’urètre postérieur :

   • Associée aux fractures du bassin.
   • Lésion de l’urètre membraneux (jonction prostato-membraneuse).
   • Triade clinique :
     1. Sang au méat urétral.
     2. Incapacité d’uriner.
     3. Vessie palpable et distendue.
   • Note sur l’Examen Digital Rectal (EDR) : Une « prostate haute » est un signe classique, mais il n’est pas fiable et est souvent difficile à apprécier.

2. Lésion de l’urètre antérieur :

   • Associée aux traumatismes à califourchon (chute sur une barre de vélo ou une clôture) ou traumatisme périnéal.
   • Lésion de l’urètre bulbaire.
   • Signes : Hématome périnéal (motif en « papillon » si le fascia de Buck reste intact).

Algorithme diagnostique

Lignes directrices canadiennes et perles cliniques

Lignes directrices de la CUA et sur les traumatismes

• Échographie FAST : Évaluation Échographique Ciblée des Traumatismes. Utile pour détecter un liquide libre intra-péritonéal, mais faible sensibilité pour les lésions rétro-péritonéales (rénales).
• Hématurie au Canada : L’Association Urologique Canadienne (AUC) a des lignes directrices spécifiques pour la microhématurie. En cas de traumatisme, cependant, référez-vous aux règles concernant le choc/mécanisme énumérées dans la section Trauma rénal.

Mnémoniques importantes

« Sang au méat signifie Arrêt de l’Appareil »

• Fait référence à la contre-indication de la cathétérisation vésicale en cas de suspicion de lésion urétrale.

« Dôme pour le Domicile »

• La rupture vésicale intra-péritonéale se produit au niveau du Dôme et nécessite une chirurgie (aller au Domicile implique de quitter les urgences pour la salle d’opération).

Points clés à retenir pour l’EACMC1

• La stabilité hémodynamique dicte la gestion du trauma rénal.
• La TDM avec contraste IV (phase de latence) est la référence pour l’imagerie rénale/urétérale.
• L’Uréthrographie rétrograde est la première étape pour une suspicion de lésion urétrale.
• Rupture vésicale intra-péritonéale = Chirurgie.
• Rupture vésicale extra-péritonéale = Cathéter.
• Fracture pelvienne + hématurie macroscopique $\rightarrow$ Forte suspicion de lésion vésicale/urétrale.

Question d’exemple

Scénario clinique

Un homme de 24 ans est amené aux urgences suite à une collision de moto à grande vitesse. Il se plaint de douleurs pelviennes intenses et d’une incapacité à uriner. Ses signes vitaux sont : FC 110 bpm, TA 100/60 mmHg. À l’examen, il y a instabilité de l’anneau pelvien à la compression. L’inspection du périnée révèle des ecchymoses et du sang est visible au méat urétral. Une échographie FAST est négative pour du liquide libre.

Quelle est la mesure la plus appropriée parmi les suivantes à prendre comme prochaine étape de gestion ?

• A. Tenter l’insertion douce d’une sonde vésicale de Foley 16 Fr
• B. Effectuer un TDM abdomen/pelvis sans contraste
• C. Effectuer une uréthrographie rétrograde
• D. Placer immédiatement un cathéter sus-pubien
• E. Effectuer une cystoscopie flexible

Explication

La bonne réponse est :

• C. Effectuer une uréthrographie rétrograde

Analyse détaillée

Pourquoi C est correct : Le patient présente un mécanisme classique (collision de moto, fracture pelvienne) et des signes cliniques (sang au méat urétral, incapacité d’uriner) suggérant une lésion urétrale postérieure. La présence de sang au méat urétral est une contre-indication absolue à la cathétérisation urétrale à l’aveugle. Le test diagnostique de référence pour évaluer l’intégrité urétrale est une Uréthrographie Rétrograde (URG).

Pourquoi A est incorrect : Tenter d’insérer une sonde vésicale en présence d’une rupture urétrale potentielle peut convertir une déchirure partielle en une transaction complète et introduire une infection dans l’hématome rétropubien.

Pourquoi B est incorrect : Bien qu’un TDM soit indiqué pour l’évaluation du trauma, un TDM sans contraste ne permettra pas de délimiter la lésion urétrale. Un cystogramme ou un urogramme par TDM pourrait être utilisé plus tard, mais l’URG est le test spécifique immédiat pour l’urètre.

Pourquoi D est incorrect : Bien qu’un cathéter sus-pubien puisse être la gestion ultime si une déchirure est confirmée, il faut d’abord confirmer le diagnostic par une URG. De plus, si la vessie n’est pas distendue ou facilement palpable, l’insertion sus-pubienne à l’aveugle comporte des risques.

Pourquoi E est incorrect : La cystoscopie flexible n’est généralement pas l’outil de dépistage de première ligne dans la salle d’urgence aiguë pour cette indication, comparativement à la rapidité et à la sécurité d’une URG.

Références

1. Conseil médical du Canada. Objectifs du processus décisionnel clinique et des questions à choix multiples de l’Examen de la Partie I de l’EACMC. Disponible à : mcc.ca 
2. Association Urologique Canadienne (AUC). Lignes directrices sur la gestion des traumatismes.
3. Advanced Trauma Life Support (ATLS). Manuel du cours pour étudiants. 10e édition. American College of Surgeons.
4. Campbell-Walsh-Wein Urology. 12e édition. Elsevier.
5. Morey, A. F., et al. (2020). Urotrauma: AUA Guideline. Journal of Urology.