Les troubles anxieux : Guide de préparation à l’EACMC1

Introduction

Les troubles anxieux font partie des affections psychiatriques les plus courantes rencontrées dans la pratique clinique canadienne. Pour la préparation à l’EACMC1, il est essentiel de comprendre les nuances de ces troubles, car ils apparaissent fréquemment dans les sections QCM (Questions à Choix Multiples) et les exercices de prise de décision clinique (PDC).

En tant que futur médecin canadien, vous devez aborder l’anxiété selon le cadre CanMEDS :

Expert médical : Poser le diagnostic selon les critères du DSM-5-TR et écarter les causes organiques.
Communicateur : Valider la détresse du patient et expliquer le modèle bio-psycho-social.
Promoteur de la santé : Reconnaître l’impact des déterminants sociaux (ex. : logement, revenu) sur la santé mentale dans le contexte canadien.

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Contexte canadien : Selon Statistique Canada, environ 1 Canadien sur 4 sera atteint d’un trouble anxieux au moins une fois dans sa vie. C’est une cause majeure d’incapacité et d’utilisation des soins de santé au Canada.

Classification des troubles anxieux

Le DSM-5-TR classe les troubles anxieux en fonction de l’objet ou de la situation spécifique qui provoque la peur/l’anxiété. Les affections à plus haut rendement pour l’EACMC1 sont :

Trouble d’anxiété généralisée (TAG)
Trouble panique
Phobie sociale (Trouble d’anxiété sociale)
Phobie spécifique
Agoraphobie

Note sur la terminologie

Bien que le TOC (Trouble obsessionnel-compulsif) et le TSPT (Trouble de stress post-traumatique) aient été regroupés avec l’anxiété, ils possèdent désormais leurs propres chapitres dans le DSM-5. Ils demeurent néanmoins des diagnostics différentiels clés.

Présentation clinique et diagnostic

Anxiété généralisée (TAG)

Trouble d’anxiété généralisée (TAG)

Anxiété et inquiétude excessives survenant plus de jours qu’il n’en faut pendant au moins 6 mois, concernant divers événements ou activités (ex. : travail, école).

Critères diagnostiques (DSM-5) : L’anxiété est difficile à contrôler et associée à 3 symptômes ou plus parmi les suivants (Un seul requis pour les enfants) :

Résistance ou sensation d’être survolté(e) ou à bout
Fatigue facile
Difficulté de concentration ou sensation que le cerveau se vide
Irritabilité
Tension musculaire
Troubles du sommeil

Mnémonique : R.F.D.I.T.T. (pour les 6 symptômes principaux)

Résistance (ou être survolté)
Fatigue
Difficulté de concentration
Irritabilité
Tension musculaire
Troubles du sommeil

Diagnostic différentiel : Médical vs Psychiatrique

Pour l’EACMC1, vous devez démontrer votre capacité à écarter les causes organiques avant de poser un diagnostic de trouble psychiatrique primaire. C’est une compétence essentielle en matière de sécurité.

Catégorie	Affections à écarter	Investigations clés
Cardiaque	Angine/IDM, Arythmies (TSV, Fibrillation auriculaire), prolapsus de la valve mitrale, ICC	ECG, Troponines
Endocrinienne	Hyperthyroïdie, Hypoglycémie, Phéochromocytome, Hyperparathyroïdie	TSH, Glycémie à jeun, Calcium
Respiratoire	Asthme, MPOC, Embolie pulmonaire, Pneumonie	Radiographie pulmonaire, D-Dimères (si indiqué)
Neurologique	Crises épileptiques (lobe temporal), AIT/AVC, dysfonction vestibulaire	IRM/TDM (si signes focaux)
Substances	Intoxication à la caféine, sevrage (Alcool, Benzodiazépines), stimulants (Cocaïne, Amphétamines)	Bilan toxicologique
Médicaments	Bronchodilatateurs, Stéroïdes, Anticholinergiques, Thérapie de remplacement thyroïdienne	Revue des médicaments

Approche du patient anxieux (Focus EACMC1)

Étape 1 : Sécurité et stabilisation

Évaluer les risques immédiats. Le patient est-il suicidaire ? (Toujours poser la question du suicide lors de présentations psychiatriques). Est-il hémodynamiquement stable ?

Étape 2 : Anamnèse (O-P-Q-R-S-T)

Début : Soudain (Panique) vs. Graduel (TAG).
Déclencheurs : Situations sociales, objets spécifiques ou spontané.
Symptômes associés : Douleur thoracique, palpitations (écarter les causes cardiaques).
Consommation de substances : Caféine, Alcool (« verre du matin » pour l’anxiété ?), Cannabis.
Impact fonctionnel : Travail, relations (Évaluation fonctionnelle CanMEDS).

Étape 3 : Examen physique

Se concentrer sur les signes de maladie organique :

Signes vitaux : Tachycardie, hypertension, tachypnée.
Cou : Goitre (Thyroïde).
Cardio/Respiratoire : Souffles, sifflements, arythmies.
Neurologique : Tremblements, déficits focaux.

Étape 4 : Investigations ciblées

N’ordonnez pas de tests au hasard. Choisissez judicieusement en fonction du scénario clinique.

Standard : TSH, NFS, Électrolytes, Glycémie à jeun.
Si indiqué : ECG (palpitations/douleur thoracique), Bilan toxicologique urinaire.

Traitement : Lignes directrices canadiennes

La gestion doit suivre les lignes directrices de pratique clinique de l’Association Canadienne de Psychiatrie (ACP) et de CanMAT.

1. Non pharmacologique (Première ligne)

Psychoéducation : Expliquer la réponse de « lutte ou fuite ». Éliminer la caféine et l’alcool.
TCC (Thérapie cognitivo-comportementale) : La psychothérapie de référence pour les troubles anxieux.
- Mécanisme : Remettre en question les distorsions cognitives et utiliser des techniques d’exposition.
- Accès : L’accès peut être limité au Canada. Mentionner les ressources en ligne (ex. : programme BounceBack) ou les guides d’auto-assistance.

2. Pharmacothérapie

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Règle d’or : « Commencer à faible dose et augmenter lentement » (Start low and go slow), surtout chez les personnes âgées. Les patients anxieux sont souvent sensibles aux effets secondaires.

Agents de première ligne

ISRS (Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) : Escitalopram, Sertraline, Paroxétine, Citalopram.
IRSNa (Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) : Venlafaxine LP, Duloxétine.

Deuxième ligne / Adjuvants

Prégabaline : Approuvée au Canada pour le TAG.
Benzodiazépines (ex. : Lorazépam, Clonazépam) :
- Prudence EACMC1 : Utiliser uniquement pour un soutien à court terme (2 à 4 semaines) en attendant l’effet des ISRS, ou en cas d’agitation sévère.
- À éviter chez les patients ayant des antécédents de trouble de consommation de substances.
- À éviter chez les personnes âgées (Risque de chute – Critères de Beers).
Buspirone : Deuxième ligne pour le TAG. Inefficace pour le trouble panique.

3. Surveillance

Surveiller l’idéation suicidaire après l’instauration d’antidépresseurs (surtout chez les patients de moins de 25 ans).
Évaluer le risque de syndrome sérotoninergique lors de l’association d’agents sérotoninergiques.


// Triade du syndrome sérotoninergique
1. Excitation neuromusculaire (Hyperréflexie, clonus, rigidité)
2. Stimulation autonome (Hyperthermie, tachycardie)
3. État mental altéré (Agitation, confusion)

Points clés à retenir pour l’EACMC1

Thyroïde : Toujours vérifier la TSH en cas d’anxiété d’apparition récente.
Sevrage de substance : Le sevrage alcoolique peut imiter une anxiété/panique sévère (tremblements, hyperactivité autonome).
Évitement : Le signe distinctif des phobies et de l’agoraphobie est l’évitement.
Durée : Généralement, les symptômes doivent durer ≥ 6 mois pour un diagnostic formel (sauf pour le trouble panique qui nécessite 1 mois d’inquiétude suite à une crise).
Personnes âgées : L’anxiété d’apparition récente chez les personnes âgées est considérée comme organique jusqu’à preuve du contraire.
Traitement : ISRS/IRSNa + TCC est la combinaison la plus efficace.

Question d’exemple

Scénario

Une femme de 24 ans se présente aux urgences se plaignant de « palpitations cardiaques » et d’essoufflement survenus brusquement il y a 30 minutes alors qu’elle étudiait à la bibliothèque. Elle rapporte des sensations d’étourdissement et craint de « devenir folle ». Elle a eu deux épisodes similaires au cours du dernier mois. Ses antécédents médicaux sont sans particularité. Elle ne fume pas et n’utilise pas de drogues illicites, mais consomme 3 tasses de café par jour. Signes vitaux : TA 128/78 mmHg, FC 104 bpm, FR 22/min, Temp 37,0°C. L’examen physique, y compris l’auscultation cardiaque, est normal. L’ECG montre une tachycardie sinusale mais est par ailleurs normal. La TSH et les électrolytes sont dans les limites normales.

Laquelle des options suivantes représente la prise en charge pharmacologique à long terme la plus appropriée pour cette patiente ?

Options

Explication

La bonne réponse est :

C. Sertraline

Explication : Cette patiente présente des attaques de panique récurrentes et inattendues ainsi que de l’inquiétude concernant de futures attaques (implicite par sa venue aux urgences), ce qui est compatible avec un Trouble panique.

La Sertraline (ISRS) est un traitement pharmacologique de première ligne pour le trouble panique selon les lignes directrices canadiennes (ACP/CanMAT). Les ISRS et les IRSNa sont préférés pour la prise en charge à long terme en raison de leur efficacité et de leur profil de sécurité par rapport aux benzodiazépines.
L’Alprazolam (A) est une benzodiazépine. Bien qu’efficace pour le soulagement aigu des symptômes, il n’est pas recommandé en monothérapie à long terme en raison des risques de dépendance, de tolérance et de sevrage. Il peut être utilisé temporairement comme « pont ».
Le Propranolol (B) est un bêta-bloquant. Il est parfois utilisé pour l’anxiété sociale de performance seulement (ex. : trac) pour contrôler les symptômes autonomes, mais ce n’est pas un traitement de première ligne pour le trouble panique.
La Quétiapine (D) est un antipsychotique atypique. Ce n’est pas un traitement de première ligne pour le trouble panique non compliqué.
Le Bupropion (E) est un antidépresseur agissant sur la noradrénaline et la dopamine. Il peut être anxiogène et n’est pas indiqué pour le trouble panique ; il est principalement utilisé pour la dépression et le sevrage tabagique.

Liste de vérification pour l’étude

Réviser les critères du DSM-5 pour le TAG, le trouble panique et l’anxiété sociale.
Mémoriser les mnémoniques « WATCHERS » et « STUDENTS FEAR the 3 Cs » (Note : La mnémonique française fournie est R.F.D.I.T.T.).
S’entraîner à écarter les causes organiques (Thyroïde, Cardiaque, Substances).
Réviser le mécanisme d’action et les effets secondaires des ISRS et des benzodiazépines.
Comprendre le modèle de soins échelonnés dans le système de santé canadien.

Références

American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed., text rev.).
Katzman, M. A., et al. (2014). Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders. BMC Psychiatry, 14(1), 1-83. [Lignes directrices CanMAT]
Agence de la santé publique du Canada. (2015). Troubles de l’humeur et de l’anxiété au Canada.
Conseil médical du Canada. (2023). Objectifs de l’Examen de la Partie I de l’EACMC : Santé mentale.
Toronto Notes. (2024). Chapitre Psychiatrie.