Ictère (Hyperbilirubinémie)

Introduction pour la préparation à l’EACMC1

L’ictère, ou jaunisse, est la coloration jaunâtre de la peau, des sclérotiques et des muqueuses causée par une hyperbilirubinémie. Pour l’EACMC1, la compréhension de la physiopathologie et l’adoption d’une approche structurée du diagnostic différentiel sont cruciales. Ce sujet relève des domaines de la Médecine interne et de l’Hépatologie.

En tant que diplômé en médecine canadien, vous devez être compétent pour distinguer l’hyperbilirubinémie isolée de la maladie hépatique, ainsi que pour différencier les patterns hépatocellulaires et cholestatiques. Ce guide s’aligne sur le rôle Médecin expert du CanMEDS, en se concentrant sur le raisonnement diagnostique et la prise en charge au sein du système de santé canadien.

Physiopathologie et Métabolisme

Comprendre la voie métabolique de la bilirubine est essentiel pour classifier le type d’ictère.

Définitions Clés

• Bilirubine Non Conjuguée (Indirecte) : Liposoluble, toxique pour le SNC (noyaux gris centraux chez les nouveau-nés), liée à l’albumine. Non excrétée dans l’urine.
• Bilirubine Conjuguée (Directe) : Hydrosoluble, non toxique, excrétée dans la bile et l’urine. Une urine foncée suggère une hyperbilirubinémie conjuguée.

Classification de l’Ictère

La manière la plus efficace d’aborder l’ictère pour l’EACMC1 est par classification anatomique : Pré-hépatique, Hépatique et Post-hépatique.

Évaluation Clinique

1. Anamnèse (Accent sur l’EACMC1)

Lors de la prise d’antécédents chez un patient ictérique, concentrez-vous sur les facteurs de risque et les caractéristiques distinctives.

• Début et Durée : Aigu ou Chronique.
• Symptômes associés :
  • Constitutionnels : Fièvre, perte de poids (néoplasie), fatigue.
  • Douleur abdominale : Douleur dans le quadrant supérieur droit (pathologie biliaire). L’ictère indolore est un signe d’alarme pour une néoplasie.
  • Prurit : Suggère une cholestase.
• Selles et Urine : Les selles pâles et l’urine foncée indiquent une hyperbilirubinémie conjuguée.
• Facteurs de risque (Antécédents sociaux) :
  • Consommation d’alcool (quantité et fréquence).
  • Usage de drogues IV, tatouages, histoire sexuelle (Hépatite B/C).
  • Antécédents de voyage (Hépatite A/E, Paludisme).
  • Médicaments (Acétaminophène, antibiotiques, suppléments à base de plantes).

2. Examen Physique

Recherchez les stigmates de maladie hépatique chronique (MHC) et les signes d’insuffisance hépatique.

Approche Diagnostique

Suivez cet algorithme étape par étape pour investiguer l’ictère, reflétant les lignes directrices canadiennes standard.

Lignes Directrices Canadiennes et Choisir avec Sagesse

Il est essentiel d’intégrer les recommandations de Choisir avec Sagesse Canada dans votre plan d’étude pour l’EACMC1.

1. Ne pas demander d’ANAN comme test de dépistage chez les patients présentant des symptômes non spécifiques (fatigue, douleurs musculo-squelettiques) sans suspicion clinique de maladie auto-immune.
2. Dépistage de l’hépatite C : Les lignes directrices canadiennes actuelles recommandent le dépistage basé sur les facteurs de risque, bien que certaines provinces préconisent le dépistage par cohorte de naissance (1945–1975). Soyez conscient de la tendance vers la discussion sur le dépistage universel.
3. Trouble de l’usage de l’alcool : Référez-vous au Guide canadien sur la consommation d’alcool et la santé (2023).

Interprétation des enzymes hépatiques : Le Facteur R

Pour distinguer objectivement la lésion hépatocellulaire de la lésion cholestatique : $R = \frac{(ALAT / LSN)}{(FA / LSN)}$

• R > 5 : Lésion hépatocellulaire
• R < 2 : Lésion cholestatique
• 2 < R < 5 : Pattern mixte (LSN = Limite Supérieure de la Normale)

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

• Ictère indolore + Perte de poids = Cancer du pancréas jusqu’à preuve du contraire (Référence pour TDM du pancréas).
• Syndrome de Gilbert : Augmentation de la bilirubine non conjuguée, tests de fonction hépatique normaux, FSC normal. Diagnostic d’exclusion; la réassurance est la prise en charge.
• Hépatite alcoolique : Le ratio ASAT:ALAT est typiquement de 2:1 (ASAT rarement > 300 U/L).
• Hépatites virales : ALAT > ASAT, taux souvent > 1000 U/L en infection aiguë.
• Cholangite Biliaire Primitive (CBP) : Femme d’âge moyen, prurit, FA élevée, Anticorps Anti-Mitochondriaux (AMA) positifs.
• Cholangite Sclérosante Primitive (CSP) : Fortement associée à la Colite Ulcéreuse. Aspect en « chapelet » à la CPREH.

Question Exemple

Tige : Une femme de 52 ans consulte en clinique pour des démangeaisons généralisées et de la fatigue évoluant depuis 3 mois. Elle nie toute douleur abdominale, fièvre ou perte de poids. Ses antécédents médicaux notables comprennent un hypothyroïdie. Elle ne fume pas et ne consomme pas d’alcool. L’examen physique révèle des excoriations sur ses extrémités et des xanthélasmas sur ses paupières. Il n’y a pas d’ictère scléral, mais une hépatomégalie est notée.

Les investigations en laboratoire révèlent :

• Bilirubine Totale : 28 µmol/L (Normal : <22 µmol/L)
• FA : 450 U/L (Normal : 40-129 U/L)
• ASAT : 45 U/L (Normal : <35 U/L)
• ALAT : 52 U/L (Normal : <35 U/L)

Quelle est la prochaine étape la plus appropriée pour confirmer le diagnostic ?

Options :

• A. Cholangiopancréatographie Rétrograde Endoscopique (CPRE)
• B. Anticorps Anti-nucléaires (ANAN)
• C. Anticorps Anti-mitochondriaux (AMA)
• D. Tomodensitométrie (TDM) Abdominale
• E. Biopsie Hépatique

Explication

La bonne réponse est :

• C. Anticorps Anti-mitochondriaux (AMA)

Explication : Cette vignette clinique est classique de la Cholangite Biliaire Primitive (CBP).

• Démographie : Affecte typiquement les femmes d’âge moyen.
• Présentation : Début insidieux de fatigue et de prurit (souvent précédant l’ictère). Le xanthélasma est fréquent en raison de l’hyperlipidémie associée à la cholestase.
• Laboratoires : Pattern cholestatique (FA fortement élevée avec des aminotransférases légères/normales).
• Diagnostic : La caractéristique sérologique de la CBP est la présence d’Anticorps Anti-mitochondriaux (AMA), présents chez 90 à 95 % des patients. Un AMA positif avec un profil hépatique cholestatique suffit pour le diagnostic dans la plupart des cas, sans nécessiter de biopsie hépatique.

Pourquoi les autres options sont incorrectes :

• A (CPRE) : Utilisée pour l’obstruction des gros canaux (ex. : calculs, CSP). La CBP affecte les petits canaux biliaires intralobulaires, qui ne sont pas visualisés à la CPRE.
• B (ANAN) : Bien que les ANAN puissent être positifs dans la CBP, ils sont non spécifiques. Ils sont la marque de la Hépatite Auto-immune, qui présenterait un pattern hépatocellulaire (ASAT/ALAT élevés).
• D (TDM) : L’imagerie est utile pour exclure une obstruction extrahépatique, mais l’échographie est généralement la première ligne. De plus, le test sérologique spécifique (AMA) fournit un diagnostic définitif pour l’affection suspectée.
• E (Biopsie Hépatique) : Réservée aux cas où l’AMA est négatif ou pour évaluer le degré de fibrose/cirrhose. Ce n’est pas l’étape de confirmation initiale étant donné la haute spécificité de l’AMA.

Références

1. Conseil médical du Canada. Objectifs de prise de décision clinique et de questions à choix multiples de l’examen de la partie I de l’EACMC.
2. Burak, K. W., et al. (2020). Management of cholestatic liver diseases: A consensus statement by the Canadian Association for the Study of the Liver. Canadian Liver Journal.
3. Choisir avec Sagesse Canada. Médecine interne : Cinq choses que les médecins et les patients devraient remettre en question.
4. Feld, J. J., et al. (2018). The management of chronic hepatitis C: 2018 guideline update from the Canadian Association for the Study of the Liver. CMAJ.
5. Toronto Centre for Liver Disease. Liver Disease Guidelines. University Health Network.