Insuffisance Rénale Chronique (IRC)

Introduction à l’IRC pour l’EACMC1

L’Insuffisance Rénale Chronique (IRC) est une affection progressive caractérisée par des anomalies structurelles ou fonctionnelles du rein. Pour l’EACMC1, la compréhension de l’IRC est essentielle non seulement en tant qu’entité distincte, mais aussi en raison de son interaction avec le diabète, l’hypertension et la santé cardiovasculaire.

Dans le contexte canadien, l’IRC est un problème de santé publique majeur. Selon la Fondation Rénale du Canada, 1 Canadien sur 10 souffre d’une maladie rénale. Les peuples autochtones au Canada sont touchés de manière disproportionnée, présentant un risque 2 à 4 fois plus élevé d’insuffisance rénale terminale (IRT) par rapport à la population générale — un fait épidémiologique clé pour l’examen.

Étiologie et Facteurs de Risque

Comprendre l’étiologie est vital pour l’objectif « Promotion de la santé et prévention des maladies » de l’EACMC1.

Facteurs de Risque

• Modifiables : Hypertension, Diabète, Tabagisme, Obésité, usage fréquent d’AINS.
• Non modifiables : Âge (>60 ans), Antécédents familiaux, Ascendance autochtone, Origine sud-asiatique ou afro-caribéenne.

Physiopathologie et Stades

Les lignes directrices KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) sont la norme utilisée au Canada. La stadification est basée sur le DFG et l’Albuminurie (Stadification DGA).

Catégories de DFG (Stades D)

Catégories d’Albuminurie (Stades A)

Présentation Clinique

L’IRC est souvent appelée la « maladie silencieuse ».

• Stades précoces (D1-D3) : Généralement asymptomatiques. Détectés par dépistage (Créatinine sérique, Analyse d’urine).
• Stades avancés (D4-D5) : Symptômes d’Urémie.

Symptômes Urémiques (A-E-I-O-U)

• Acidose (Métabolique)
• Electrolytes (Hyperkaliémie)
• Intoxication (Changements de l’état mental, gelée d’urémie, prurit)
• Overload (Excès de volume : œdème, dyspnée)
• Urémie (Nausées, vomissements, anorexie, péricardite, dysfonction plaquettaire)

Diagnostic et Dépistage

Le dépistage cible les populations à haut risque (ex. : Diabète, HTA, peuples autochtones, antécédents familiaux).

Critères Diagnostiques

1. Marqueurs de lésions rénales (≥1 des suivants) :
   • Albuminurie (RAC ≥3 mg/mmol)
   • Anomalies du sédiment urinaire (hématurie, cylindres)
   • Anomalies électrolytiques dues à des troubles tubulaires
   • Anomalies histologiques (biopsie)
   • Anomalies structurelles (imagerie)
   • Antécédents de transplantation rénale
2. DFG diminué :
   • DFG <60 mL/min/1,73 m²

Ces critères doivent persister >3 mois pour diagnostiquer l’IRC.

Prise en Charge : Une Approche Canadienne

La prise en charge vise à traiter la cause sous-jacente, à ralentir la progression et à gérer les complications.

Prise en charge des complications

Prise en charge des jours de maladie (SADMANS)

Ceci est un concept à haut rendement pour la pratique canadienne et l’EACMC1. Les patients doivent être éduqués pour arrêter certains médicaments lors d’une maladie aiguë (déshydratation, vomissements, diarrhée) afin de prévenir une Lésion Rénale Aiguë (LRA).

Critères de Référence (Quand consulter un néphrologue)

Selon les lignes directrices canadiennes, référer si :

1. Lésion Rénale Aiguë ou chute soutenue et rapide du DFG.
2. DFG <30 mL/min/1,73 m² (Stade D4/D5).
3. Albuminurie significative (RAC >60 mg/mmol ou RAC >30 avec hématurie).
4. Progression rapide (Perte de DFG >5 mL/min/an).
5. Hypertension résistante (≥3 médicaments).
6. Cylindres rouges ou suspicion de Glomérulonéphrite.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

• Définition : L’IRC nécessite des lésions structurelles ou fonctionnelles >3 mois. Un DFG isolé bas N’EST PAS une IRC.
• Meilleur test : Le Ratio Albumine/Créatinine (RAC) est le test de dépistage privilégié pour la protéinurie, et non la bandelette urinaire.
• Médicaments de première ligne : Les IECA/ARA II sont néphroprotecteurs dans l’IRC protéinurique, mais surveiller l’hyperkaliémie et les pics de Créatinine.
• Inhibiteurs du SGLT2 : Sachez que ceux-ci font maintenant partie des soins standards pour l’IRC + IC ou IRC + DT2.
• Contraste : Éviter le gadolinium si DFG <30 (Risque de Fibrose Systémique Néphrogénique).
• Santé autochtone : Soyez conscient de la prévalence plus élevée et de la nécessité de soins culturellement sécuritaires.

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Un homme de 68 ans consulte son médecin de famille pour un suivi de routine. Il a des antécédents de Diabète de type 2 (diagnostiqué il y a 15 ans) et d’Hypertension. Ses médicaments actuels comprennent la Metformine, le Ramipril et l’Amlodipine. Il se sent bien et n’a aucune plainte spécifique. Sa pression artérielle aujourd’hui est de 134/82 mmHg.

Les analyses de laboratoire de routine révèlent :

• Créatinine : 145 µmol/L (Valeur de base il y a 1 an : 110 µmol/L)
• DFGe : 42 mL/min/1,73 m²
• Potassium : 4,8 mmol/L
• HbA1c : 7,2 %
• Ratio Albumine/Créatinine urinaire (RAC) : 15 mg/mmol

Une analyse d’urine précédente il y a 6 mois montrait des traces de protéines mais était par ailleurs normale.

Question

Laquelle des mesures suivantes est la plus appropriée dans la prise en charge de ce patient ?

• A. Référence immédiate à un néphrologue
• B. Arrêt du Ramipril
• C. Répéter la créatinine sérique et le RAC urinaire dans 3 mois
• D. Initier l’éducation sur la thérapie de remplacement rénal
• E. Commander une échographie rénale pour exclure une obstruction

Explication

La bonne réponse est :

• E. Commander une échographie rénale pour exclure une obstruction

Explication détaillée :

• A. Référence immédiate à un néphrologue : Bien qu’une référence soit nécessaire en cas de maladie avancée ou rapidement progressive, les lignes directrices canadiennes suggèrent généralement une référence lorsque le DFG est <30 mL/min/1,73 m², ou en cas de progression rapide ou d’albuminurie significative (RAC >60). Son DFG est de 42 (Stade D3b), et bien qu’il ait diminué, l’exclusion des causes réversibles (comme l’obstruction chez un homme âgé) est une responsabilité des soins primaires avant la référence.
• B. Arrêt du Ramipril : Ceci est incorrect. Les inhibiteurs de l’ECA (Ramipril) sont indiqués pour la néphroprotection dans la néphropathie diabétique avec albuminurie. Son potassium est normal (4,8), et il n’y a aucune preuve de lésion rénale aiguë nécessitant l’arrêt du traitement.
• C. Répéter la créatinine sérique et le RAC urinaire dans 3 mois : Bien que la confirmation de la chronicité fasse partie de la définition de l’IRC, ce patient présente un changement significatif par rapport à sa base (Créat 110 $\rightarrow$ 145) sur un an. Attendre simplement 3 mois sans enquêter sur la cause du déclin (ex. : obstruction, problèmes structurels) constitue une « inertie clinique » inappropriée.
• D. Initier l’éducation sur la thérapie de remplacement rénal : Ceci est prématuré. La planification de la dialyse commence généralement lorsque le DFG tombe en dessous de 20-15 mL/min/1,73 m² (Stade D4/D5).
• E. Commander une échographie rénale : Correct. Chez un homme âgé présentant un déclin du DFG, il est essentiel d’exclure les causes post-rénales telles qu’une uropathie obstructive (ex. : due à une Hyperplasie Bénigne de la Prostate). Ceci fait partie de l’évaluation standard des dysfonctionnements rénaux nouveaux ou aggravés afin d’identifier des causes réversibles.

Références

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Lignes directrices pour l’évaluation et la prise en charge de l’IRC.
2. Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de Diabète Canada. Lignes directrices de pratique clinique 2018 de Diabète Canada pour la prévention et la prise en charge du diabète au Canada. Can J Diabetes. 2018.
3. Rabi DM, et al. Lignes directrices complètes 2020 d’Hypertension Canada pour la prévention, le diagnostic, l’évaluation des risques et le traitement de l’hypertension chez les adultes et les enfants. Can J Cardiol. 2020.
4. Fondation Rénale du Canada. Faits et chiffres. Disponible à kidney.ca.
5. Conseil médical du Canada. Objectifs de la Partie I de l’EACMC : Rénal.