Anomalies des globules blancs

Introduction

Les anomalies des globules blancs (GB) sont un constat fréquent dans la pratique clinique canadienne, allant de processus réactifs bénins à des néoplasies potentiellement mortelles. Pour l’EACMC1, les candidats doivent démontrer leur capacité à interpréter une numération formule sanguine (NFS) et sa différentielle, à différencier les causes réactives des causes malignes, et à gérer les urgences comme la neutropénie fébrile.

Comprendre la physiopathologie des leucocytes est crucial pour les stages en Médecine interne et en Hématologie. Ce guide se concentre sur les troubles quantitatifs et qualitatifs des GB, conformément aux rôles de l’Association des facultés de médecine du Canada (AFMDC) d’Expert médical et de Défenseur des patients.

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Contexte canadien: Au Canada, les valeurs de référence pour les GB sont généralement rapportées en unités SI ( $x 10^9/L$ ). La plage normale standard pour les GB totaux est d’environ 4,0 à 11,0 x 10⁹/L, bien que cela puisse varier légèrement entre les laboratoires provinciaux.

Classification des anomalies des GB

Les anomalies des GB sont généralement classées selon la lignée cellulaire spécifique affectée et si le compte est élevé (Leucocytose) ou diminué (Leucopénie).

Neutrophiles

Neutrophiles (Granulocytes)

Neutrophilie: > 7,5 x 10⁹/L (approx.). Causes : Infection bactérienne, inflammation, stress, stéroïdes.
Neutropénie: < 1,5 - 2,0 x 10⁹/L. Causes : Infection virale, médicaments (chimiothérapie, idiosyncrasie), auto-immunité, neutropénie ethnique.

Anomalies des neutrophiles

Neutrophilie

La neutrophilie est la forme la plus courante de leucocytose.

Décalage à gauche: Présence de neutrophiles immatures (en bâtonnets, métamyélocytes) dans le sang périphérique. Cela suggère généralement une infection ou une inflammation aiguë sévère.
Réaction leucémoïde: Compte de GB > 50 x 10⁹/L avec un décalage à gauche, imitant une leucémie mais étant en réalité un processus réactif (ex. : colite sévère à C. difficile).

Causes fréquentes (Points clés pour l’EACMC1)

Infection: Bactérienne.
Inflammation: Nécrose tissulaire (IDM, brûlures), Vasculite.
Médicaments: Corticostéroïdes (démargination), Lithium, G-CSF.
Physiologique: Stress, exercice, grossesse.
Néoplasie: Leucémie myéloïde chronique (LMC).

Neutropénie

La neutropénie est définie par un nombre absolu de neutrophiles (NAN) inférieur à 1,5 x 10⁹/L.

\text{NAN} = \text{GB totaux} \times (\% \text{Neutrophiles} + \% \text{Bâtonnets})

Sévérité	Plage de NAN (x 10⁹/L)	Risque clinique
Légère	1,0 – 1,5	Risque minimal d’infection.
Modérée	0,5 – 1,0	Risque modéré.
Sévère	< 0,5	Risque élevé d’infection potentiellement mortelle.

Neutropénie fébrile

Ceci est une urgence médicale. Pour l’EACMC1, vous devez reconnaître les critères et les étapes de prise en charge immédiate.

🚨 Urgence médicale : Neutropénie fébrile

Définition : Température orale unique $\ge$ 38,3°C OU température $\ge$ 38,0°C maintenue pendant >1 heure, généralement chez un patient avec un NAN < 0,5 x 10⁹/L.

Action : N’attendez pas les hémocultures. Initiez des antibiotiques empiriques à large spectre (ex. : Pipéracilline-Tazobactam ou Céfépime) dans les 60 minutes suivant la présentation.

Neutropénie d’origine médicamenteuse

Plusieurs médicaments couramment prescrits au Canada peuvent provoquer une agranulocytose.

Clozapine : Nécessite une surveillance obligatoire via le Système de soutien Clozaril du Canada.
Méthimazole/Propylthiouracile : Les patients doivent être informés de consulter s’ils développent un mal de gorge/fièvre.
Sulfamides et AINS.

Anomalies des lymphocytes

Lymphocytose

Infections virales : La mononucléose infectieuse (EBV) est un sujet classique d’examen. Recherchez des lymphocytes atypiques sur le frottis.
Bordetella Pertussis (Coqueluche) : Peut provoquer une lymphocytose massive ressemblant à une leucémie.
Leucémie Lymphoïde Chronique (LLC) :
- Leucémie la plus fréquente chez l’adulte dans les pays occidentaux.
- Cellules “Smudge” sur le frottis sanguin périphérique.
- Diagnostic : Cytométrie en flux.

Lymphopénie

VIH : Toujours dépister en l’absence d’autre cause.
Auto-immunité : LED (vérifier l’ANA).
Iatrogène : Chimiothérapie, irradiation, utilisation chronique de stéroïdes.

Éosinophilie

Définie comme un nombre absolu d’éosinophiles > 0,5 x 10⁹/L.

Mnémonique pour les causes : CANADA-P

Churg-Strauss/EGPA (Maladies du tissu conjonctif)
Allergies / Asthme / Atopie (La plus fréquente)
Néoplasie (Lymphome de Hodgkin, LMC)
Adaptation (Insuffisance surrénalienne - Maladie d’Addison)
Drogues (Syndrome DRESS, AINS, antibiotiques)
Athéroembolique (Emboles de cholestérol)
Parasites (Strongyloïdes - important chez les immigrants/voyageurs revenant au Canada)

Approche du patient avec anomalies des GB

Étape 1 : Histoire détaillée

Symptômes constitutionnels : Fièvre, perte de poids, sueurs nocturnes (symptômes B).
Symptômes infectieux : Toux, dysurie, changements cutanés.
Antécédents médicamenteux : Début récent de nouveaux médicaments (antibiotiques, antipsychotiques, antithyroïdiens).
Antécédents sociaux : Voyages (parasites), statut sexuel (VIH), profession.

Étape 2 : Examen physique

Constantes vitales : La fièvre suggère une infection ou une néoplasie.
Ganglions lymphatiques : Palper toutes les chaînes (cervicales, axillaires, inguinales).
Abdomen : Vérifier la splénomégalie (fréquente dans la LMC, la LLC, la Mono) et l’hépatomégalie.
Peau : Pétéchies/ecchymoses (insuffisance médullaire), éruptions cutanées.

Étape 3 : Investigations initiales

NFS avec différentielle : Confirmer la lignée affectée.
Frotti sanguin périphérique : Essentiel. Rechercher :
- Blastiques (Leucémie aiguë)
- Cellules “Smudge” (LLC)
- Lymphocytes atypiques (Mono)
- Neutrophiles hypersegmentés (Carence en B12/Folate)
- Granulations toxiques/Corps de Döhle (Infection sévère)

Étape 4 : Tests avancés (si indiqués)

Cytométrie en flux : Pour les troubles lymphoprolifératifs suspectés.
Biopsie de la moelle osseuse : Cytopénies inexpliquées ou présence de blastiques.
Sérologie virale : EBV, CMV, VIH.

Lignes directrices canadiennes

Choisir avec sagesse Canada

Ne pas demander de cytométrie en flux pour les patients présentant une lymphocytose légère et stable < 5,0 x 10⁹/L qui sont asymptomatiques et n’ont aucune autre cytopénie ou lymphadénopathie. Un contrôle de la NFS dans 3 à 6 mois est approprié.
Ne pas transfuser de globules rouges pour une anémie ferriprive sans instabilité hémodynamique; traiter avec du fer. (Pertinent car l’anémie accompagne souvent les problèmes de GB).

Prise en charge de la neutropénie fébrile

Basé sur les lignes directrices de consensus canadiennes (adaptées de l’IDSA/ASCO) :

Stratification du risque : Utiliser l’Indice de risque MASCC.
- Faible risque (MASCC $\ge$ 21) : Peut être traité en ambulatoire avec Ciprofloxacine orale + Amoxicilline/Acide clavulanique (surveillance étroite).
- Haut risque (MASCC < 21) : Admission pour antibiotiques IV.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

Liste de révision

[ ] Les stéroïdes provoquent une neutrophilie par démargination (les neutrophiles se détachent des parois vasculaires).
[ ] La neutropénie ethnique bénigne est une variante normale courante chez les personnes d’ascendance africaine ou du Moyen-Orient; aucun traitement n’est nécessaire.
[ ] Les infections virales provoquent généralement une lymphocytose, mais peuvent provoquer une neutropénie (suppression médullaire).
[ ] La LMC se présente typiquement avec une leucocytose massive, une basophilie et une splénomégalie. Recherchez le chromosome Philadelphie ( $t(9;22)$ ).
[ ] Les bâtonnets d’Auer sur un frottis sont pathognomoniques de la Leucémie Myéloïde Aiguë (LMA).
[ ] Toujours écarter le VIH chez un patient présentant une lymphopénie inexpliquée.

Question d’exemple

Scénario clinique

Un homme de 68 ans consulte son médecin de famille pour un bilan de santé de routine. Il se sent généralement bien, mais signale une légère fatigue au cours des derniers mois. Il n’a ni fièvre, ni sueurs nocturnes, ni perte de poids. Ses antécédents médicaux sont marqués par de l’hypertension. L’examen physique révèle une lymphadénopathie cervicale et axillaire non douloureuse et mobile. La rate est palpable à 2 cm sous le rebord costal. Aucune hépatomégalie.

Résultats de laboratoire :

Hémoglobine : 135 g/L
Plaquettes : 160 x 10⁹/L
GB : 42,0 x 10⁹/L
Neutrophiles : 4,0 x 10⁹/L
Lymphocytes : 37,0 x 10⁹/L
Frotti sanguin périphérique : De nombreux lymphocytes d’apparence mature et des cellules “smudge” sont observés.

Quelle est l’étape suivante la plus appropriée pour confirmer le diagnostic?

Options

A. Ponction et biopsie de la moelle osseuse
B. Cytométrie en flux du sang périphérique
C. Biopsie excisionnelle du ganglion lymphatique
D. Électrophorèse des protéines sériques
E. Observation et répétition de la NFS dans 3 mois

Cliquez pour révéler la réponse et l’explication

Explication

La bonne réponse est :

B. Cytométrie en flux du sang périphérique

Raisonnement : Ce patient présente une lymphocytose isolée, une lymphadénopathie et des “cellules smudge” sur le frottis périphérique. Ce tableau clinique est fortement suggestif de la Leucémie Lymphoïde Chronique (LLC).

Option B : La cytométrie en flux du sang périphérique est la norme de référence pour diagnostiquer la LLC. Elle identifie l’immunophénotype spécifique des lymphocytes B (typiquement CD5+, CD19+, CD20+, CD23+). Elle est moins invasive qu’une biopsie médullaire et suffisante pour le diagnostic dans la plupart des cas.
Option A : La biopsie de la moelle osseuse n’est généralement pas requise pour le diagnostic initial de la LLC, mais peut être utilisée pour obtenir des informations pronostiques ou en cas de cytopénies inexpliquées.
Option C : La biopsie ganglionnaire est utilisée pour diagnostiquer les lymphomes (comme le lymphome de Hodgkin ou non hodgkinien), mais elle est invasive et inutile lorsque des cellules leucémiques sont présentes dans le sang périphérique.
Option D : L’électrophorèse des protéines sériques est utilisée pour dépister le myélome multiple ou la macroglobulinémie de Waldenström. Bien que la LLC puisse être associée à une hypogammaglobulinémie, ce n’est pas le test diagnostique de confirmation.
Option E : Bien que la LLC de stade précoce soit souvent gérée par une surveillance (“watch and wait”), le diagnostic doit d’abord être confirmé avant d’établir un plan de prise en charge. De plus, un compte de 42,0 x 10⁹/L justifie une investigation.

Références

Conseil médical du Canada. (2023). Objectifs et prise de décision clinique de l’Examen d’aptitude du Conseil médical du Canada, partie I. Récupéré de mcc.ca
Choisir avec sagesse Canada. (2023). Hématologie : Cinq choses que les médecins et les patients devraient remettre en question. Récupéré de choosingwiselycanada.org
Kaushansky, K., et al. (2021). Williams Hematology (10e éd.). McGraw-Hill Education.
Taplitz, R. A., et al. (2018). Outpatient Management of Fever and Neutropenia in Adults Treated for Malignancy: American Society of Clinical Oncology and Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncology. (Adopté par divers groupes d’oncologie provinciaux canadiens).
Toronto Notes. (2023). Chapitre Hématologie. Toronto Notes for Medical Students, Inc.