Otalgie (Douleur à l’oreille)

Introduction

La douleur à l’oreille, ou otalgie, est un motif de consultation fréquent dans les services de première ligne et d’urgence canadiens. Pour l’EACMC1, les candidats doivent démontrer leur capacité à différencier les causes otologiques primaires de la douleur référée (otalgie secondaire), car l’oreille partage son innervation sensitive avec plusieurs structures de la tête et du cou.

Comprendre l’innervation complexe de l’oreille est crucial pour le rôle Expert médical du CanMEDS. Ce guide se concentre sur l’étiologie, le diagnostic et les stratégies de prise en charge à haut rendement requis pour la préparation à l’EACMC1, en adhérant aux lignes directrices de pratique clinique canadiennes.

Objectifs de l’EACMC1

Selon le Conseil médical du Canada, un candidat doit être capable de :

Identifier la cause probable de la douleur à l’oreille en se basant sur l’anamnèse (ex. : apparition aiguë, chronique, symptômes associés) et l’examen physique.
Distinguer les causes otogènes (primaires) des causes non otogènes (référées).
Choisir les investigations appropriées pour les cas complexes ou persistants.
Prendre en charge les affections courantes comme l’otite moyenne aiguë (OMA) et l’otite externe (OE) conformément aux principes canadiens de gestion prudente des antimicrobiens.
Reconnaître les signes d’alarme nécessitant une référence urgente en Oto-rhino-laryngologie (ORL).

Physiopathologie et Anatomie

Pour maîtriser le diagnostic différentiel de l’otalgie, il faut comprendre l’innervation sensitive de l’oreille. Cela explique le mécanisme de l’otalgie référée.

Innervation Sensitive de l’Oreille

V (Trijumeau) : Branche auriculo-temporale (ATM, pavillon antérieur).
VII (Facial) : Conque postérieure, conduit auditif externe (CAE).
IX (Glossopharyngien) : Nerf de Jacobson (Oreille moyenne, trompe d’Eustache).
X (Vague) : Nerf d’Arnold (CAE, membrane tympanique).
C2, C3 (Plexus cervical) : Grand nerf auriculaire (Pavillon postérieur, mastoïde).

Perle clinique : Un examen otologique normal dans un contexte de douleur intense exige un examen approfondi de la tête et du cou pour écarter une malignité du tractus aérodigestif (innervation partagée via les nerfs IX et X).

Approche Clinique

Anamnèse

Utilisez le mnémonique SOCRATES, mais concentrez-vous spécifiquement sur :

Écoulement : L’otorrhée suggère une OMA avec perforation ou une OE.
Audition : Perte auditive de type conductif ou neurosensoriel.
Vertiges/Acouphènes : Suggèrent une atteinte de l’oreille interne.
Facteurs aggravants : Douleur à la mastication (ATM), douleur à la déglutition (pharyngite/amygdalite).
Facteurs de risque : Tabagisme/Alcool (risque de cancer de la tête et du cou), Baignade (OE), Fréquentation de garderies (OMA).

Examen Physique

Étape 1 : Inspection générale et signes vitaux

Vérifier la présence de fièvre (infection) ou de toxicité systémique. Inspecter le pavillon pour l’érythème, les vésicules (Zona otique) ou un traumatisme.

Étape 2 : Palpation

Tragus/Pavillon : La sensibilité à la manipulation est la marque de l’Otite Externe.
Mastoïde : La sensibilité ou la mollesse suggère une Mastoidite.
ATM : Palper pendant que le patient ouvre/ferme la bouche.
Cou : Palper pour la lymphadénopathie.

Étape 3 : Otoscopie

Visualiser le Conduit Auditif Externe (CAE) et la Membrane Tympanique (MT).

CAE : Œdème, débris, érythème.
MT : Couleur, translucidité, position (bombée/rétractée) et mobilité.

💡

L’Otoscopie pneumatique est la référence absolue pour évaluer la mobilité de la MT. Une mobilité réduite est très sensible pour la présence d’un épanchement dans l’oreille moyenne.

Étape 4 : Examen de la tête et du cou (Crucial pour la douleur référée)

Si l’examen de l’oreille est normal, vous devez examiner :

La cavité buccale (dents, langue).
L’oropharynx (amygdales).
Le larynx/l’hypopharynx (si indiqué, référer pour une endoscopie).
La colonne cervicale.

Diagnostic Différentiel

Le différentiel est mieux catégorisé par localisation anatomique.

Oreille Externe

Otite Externe (Otite du nageur)

Pathogènes : Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus.
Signes : Sensibilité du tragus, canal édémateux, débris.

Bouchon de cérumen

Cause fréquente d’inconfort et de perte auditive conductive.

Syndrome de Ramsay Hunt (Zona otique)

Signes : Vésicules sur la conque/le canal, paralysie faciale (VII), perte auditive/vertiges.

Traumatisme/Hématome

L’« oreille en chou-fleur » nécessite un drainage urgent pour prévenir la nécrose cartilagineuse.

Comparaison des Affections Otologiques Courantes

Caractéristique	Otite Moyenne Aiguë (OMA)	Otite Externe (OE)	Otite Moyenne avec Épanchement (OME)
Douleur	Modérée à sévère (profonde)	Sévère (aggravée par le toucher)	Léger inconfort ou sensation de plénitude
Fièvre	Fréquente	Rare (sauf si sévère)	Absente
Sensibilité du Tragus	Absente	Présente (Signe classique)	Absente
Aspect de la MT	Bombée, Rouge, Opaque	Normale (si visible)	Rétractée, Niveaux/Liquide ambré
Mobilité	Absente/Réduite	Normale	Réduite

Lignes Directrices Canadiennes et Prise en Charge

1. Otite Moyenne Aiguë (OMA)

La Société canadienne de pédiatrie (SCP) insiste sur la gestion prudente des antimicrobiens. Le diagnostic nécessite :

Apparition aiguë des symptômes.
Présence d’un épanchement dans l’oreille moyenne.
Signes d’inflammation de l’oreille moyenne (MT bombée est le signe le plus spécifique).

Stratégie de prise en charge :

Observation Vigilante

Approprié pour :

Enfants > 6 mois.
Maladie non sévère (Temp < 39°C, douleur légère).
Possibilité de suivi fiable dans les 48-72 heures.
Commencer l’analgésie immédiatement.

Antimicrobiens Immédiats

Indiqué pour :

Enfants < 6 mois.
Maladie sévère (Temp ≥ 39°C, douleur modérée à sévère).
Symptômes > 48 heures.
Échec de l’observation vigilante.

Pharmacothérapie :

Première ligne : Amoxicilline (80-90 mg/kg/jour divisé BID). La dose élevée couvre le S. pneumoniae résistant.
Allergie à la pénicilline (non Type 1) : Cefprozil ou Céfuroxime.
Allergie à la pénicilline (Type 1) : Clarithromycine ou Azithromycine.
Échec du traitement : Amoxicilline-Acide clavulanique.

2. Otite Externe Aiguë (OE)

Nettoyage : L’élimination des débris est cruciale.
Antibiotiques topiques : Les gouttes de fluoroquinolone (ex. : Ciprofloxacine/Dexaméthasone) sont préférées aux aminosides si la perforation de la MT ne peut être exclue (pour éviter l’ototoxicité).
Antibiotiques oraux : Seulement si la cellulite s’étend au-delà du conduit auditif ou chez les patients immunodéprimés (ex. : diabète - risque d’Otite Externe Maligne).

3. Choisir avec Sagesse Canada

« Ne pas prescrire d’antibiotiques pour l’otite moyenne avec épanchement (OME) chez les enfants. »

L’OME se résout généralement spontanément en 3 mois. La prise en charge implique la surveillance de la perte auditive et des retards de langage.

Signes d’Alarme (« L’Oreille Menacante »)

🚨

Signes d’Alerte Nécessitant une Référence Urgente ou de l’Imagerie :

Otalgie persistante avec examen otologique normal : Suspicion de Cancer de la Tête et du Cou (Pharynx/Larynx).
Facteurs de risque : Âge > 50 ans, Tabagisme, Consommation d’alcool.
Symptômes associés : Dysphagie, Odynophagie, Enrouement, Perte de poids, Hémoptysie.
Patient diabétique avec douleur intense à l’oreille : Écarter l’Otite Externe Maligne (nécessite un scanner + antibiotiques IV).
Sensibilité/Protrusion mastoïdienne : Écarter la Mastoidite.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

La MT bombée est le signe le plus spécifique de l’OMA.
La sensibilité du tragus distingue l’OE de l’OMA.
La douleur référée est fréquente ; examinez toujours la bouche, la gorge et le cou si l’examen otologique est normal.
L’otite moyenne séreuse unilatérale chez l’adulte est un carcinome nasopharyngé jusqu’à preuve du contraire.
Le Syndrome de Ramsay Hunt implique le nerf facial (paralysie motrice inférieure) + vésicules dans l’oreille.
L’Otite Externe Maligne est une ostéomyélite de la base du crâne (généralement Pseudomonas) observée chez les diabétiques âgés ; diagnostic par TDM/scintigraphie osseuse.

Liste de contrôle pour l’étude

Réviser l’innervation des nerfs crâniens de l’oreille.
Mémoriser les critères d’« Observation Vigilante » pour l’OMA.
Pratiquer l’anamnèse SOCRATES pour la douleur à l’oreille.
Comprendre les indications des tubes de tympanostomie (OMA récurrente ou OME persistante avec perte auditive).

Question d’Exemple

Scénario

Un homme de 58 ans consulte son médecin de famille pour une douleur à l’oreille droite évoluant depuis 6 semaines. Il décrit la douleur comme une douleur sourde et profonde. Il nie toute perte auditive, otorrhée ou vertiges. Ses antécédents médicaux sont marqués par un tabagisme de 30 paquets-années et une consommation quotidienne d’alcool.

À l’examen physique :

Signes vitaux : Temp 37,0°C, TA 135/85, FC 78.
Oreille droite : Conduit auditif clair, membrane tympanique nacrée, translucide et mobile à l’otoscopie pneumatique. Aucune sensibilité mastoïdienne.
Oreille gauche : Examen normal.
Cou : Aucune lymphadénopathie palpable, bien que la chaîne cervicale antérieure droite soit difficile à évaluer en raison de l’habitus corporel.

Quelle est la prochaine étape de prise en charge la plus appropriée ?

Options

A. Prescrire une cure d’amoxicilline-acide clavulanique.
B. Rassurer le patient et poser le diagnostic de dysfonction de l’Articulation Temporo-Mandibulaire (ATM).
C. Commander un scanner des os temporaux.
D. Effectuer une nasopharyngoscopie flexible.
E. Prescrire des gouttes de ciprofloxacine/dexaméthasone topiques.

Explication

La bonne réponse est :

D. Effectuer une nasopharyngoscopie flexible.

Explication détaillée : Ce scénario clinique représente une présentation classique de « Signe d’Alarme » pour une otalgie référée secondaire à une potentielle malignité de la tête et du cou.

Le tableau clinique : Un patient plus âgé avec des facteurs de risque significatifs (tabagisme, alcool) présente une otalgie unilatérale persistante avec un examen otologique normal.
Raisonnement : L’innervation sensitive de l’oreille (V, VII, IX, X) chevauche celle du pharynx et du larynx. Les malignités de la base de la langue, des amygdales, de l’hypopharynx ou du larynx réfèrent souvent la douleur à l’oreille.
Pourquoi D est correct : La visualisation des voies aérodigestives supérieures par nasopharyngoscopie flexible (ou référence à l’ORL pour la même procédure) est obligatoire pour écarter un cancer.
Pourquoi A et E sont faux : Il n’y a aucune preuve d’infection (MT normale, canal clair). Les antibiotiques sont inappropriés en matière de gestion prudente.
Pourquoi B est faux : Bien que l’ATM soit une cause fréquente de douleur référée, un diagnostic d’exclusion ne doit pas être posé chez un patient à haut risque sans avoir d’abord écarté une malignité.
Pourquoi C est faux : Le scanner des os temporaux est utile pour la mastoidite ou les pathologies de l’oreille moyenne (cholestéatome), mais l’examen otologique est normal. Un scanner du Cou pourrait être indiqué plus tard, mais la visualisation directe est la priorité.

Références

Société canadienne de pédiatrie. (2016). Otite moyenne aiguë non compliquée : Diagnostic et prise en charge. Réaffirmé 2022. Disponible à cps.ca .
Choisir avec Sagesse Canada. Oto-rhino-laryngologie - Chirurgie de la tête et du cou. Disponible à choosingwiselycanada.org .
Conseil médical du Canada. Objectifs de l’Examen de la Partie I de l’EACMC : Douleur à l’oreille.
Toronto Notes. (2023). Chapitre d’Oto-rhino-laryngologie.
RxFiles. Lignes directrices sur les anti-infectieux pour les infections communautaires.