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Détresse Respiratoire Pédiatrique

Introduction

La détresse respiratoire est l’une des raisons les plus fréquentes de consultation aux services d’urgence pédiatriques au Canada. Pour l’EACMC1, les candidats doivent démontrer le rôle d’Expert médical en reconnaissant rapidement les signes de détresse respiratoire, en la distinguant de l’insuffisance respiratoire et en initiant une prise en charge adaptée à l’âge.

La compréhension des différences anatomiques et physiologiques des voies respiratoires pédiatriques est cruciale. Les enfants ont des taux métaboliques plus élevés, des capacités résiduelles fonctionnelles plus petites et des parois thoraciques plus souples, ce qui les rend sujets à une désaturation rapide.

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Concept Critique : La transition de la détresse respiratoire à l’insuffisance respiratoire peut être brutale chez l’enfant. La reconnaissance précoce de l’insuffisance imminente est un objectif clé pour l’EACMC1.

Physiopathologie et Épidémiologie

L’étiologie de la détresse respiratoire varie considérablement selon l’âge. Une approche structurée basée sur le groupe d’âge est essentielle pour le diagnostic différentiel.

Étiologies fréquentes :

  • Tachypnée transitoire du nouveau-né (TTN) : La plus fréquente, surtout après une césarienne.
  • Syndrome de détresse respiratoire (SDR) : Prématurité, carence en surfactant.
  • Syndrome d’inhalation méconiale.
  • Sepsis/Pneumonie : Streptocoque du groupe B, E. coli.
  • Maladie cardiaque congénitale : Lésions cyanogènes se manifestant à la fermeture du canal artériel.

Présentation Clinique : Détresse vs. Insuffisance

La différenciation entre la détresse respiratoire (mécanismes compensatoires intacts) et l’insuffisance respiratoire (mécanismes compensatoires défaillants) est un sujet à haut rendement pour l’EACMC1.

Tableau Comparatif

CaractéristiqueDétresse RespiratoireInsuffisance Respiratoire
État mentalAlerte, irritable, anxieuxLéthargique, diminution de la conscience, non réactif
Travail respiratoireAugmenté (tirage, battement des ailes du nez)Diminué (fatigue) ou paradoxal
Fréquence respiratoireTachypnéeBradypnée (signe de mauvais pronostic)
Couleur de la peauPâle, normaleCyanosé, marbré, grisâtre
AuscultationNormale ou sifflement/stridorMurmure vésiculaire aboli, faible ventilation
Saturation O2Maintenue >92 % (souvent avec O2)Hypoxémie malgré O2 (<90 %)
Fréquence cardiaqueTachycardieBradycardie (pré-arrêt)

🚩 Signaux d’Alarme EACMC1

Murmure vésiculaire aboli : Chez un asthmatique sévère, la disparition des sifflements sans amélioration clinique indique un mouvement d’air insuffisant et un arrêt imminent.
Bradycardie : Chez un enfant hypoxique, la bradycardie est un signe d’arrêt cardiaque imminent. Débuter la RCP si FC <60 bpm avec signes de mauvaise perfusion malgré oxygénation et ventilation.

Approche d’Évaluation

Pour la préparation à l’EACMC1, suivez une approche systématique. Le Triangle d’Évaluation Pédiatrique (TEP) est l’outil d’évaluation initiale standard en médecine d’urgence canadienne.

1. Triangle d’Évaluation Pédiatrique (TEP)

  • Apparence : Tonus, interactif, consolable, regard/gaze, parole/cri (TICLS).
  • Travail respiratoire : Sons anormaux, positionnement (tripode), tirages, battement des ailes du nez.
  • Circulation cutanée : Pâleur, marbrures, cyanose.

2. Étapes d’Évaluation Détaillée

Étape 1 : Revue Primaire Rapide (ABCDE)

Évaluer la perméabilité des Voies respiratoires (Airway), la Respiration (fréquence, effort, saturation) et la Circulation (pouls, temps de remplissage capillaire). Intervenir immédiatement si des menaces vitales sont identifiées.

Étape 2 : Histoire Ciblée

Utiliser l’acronyme SAMPLE adapté à la pédiatrie :

  • Symptômes/Signes (Stridor vs. Sifflement est le point de bifurcation clé).
  • Allergies.
  • Médications.
  • Pmiers antécédents médicaux (Prématurité ? Intubation antérieure ? Asthme ?).
  • Last oral intake (Dernier apport oral - Important pour le risque d’aspiration ou la déshydratation).
  • Evénements ayant mené à la maladie (Épisode d’étouffement ? Fièvre ?).

Étape 3 : Examen Physique

  • Inspection : Battement des ailes du nez, tirage trachéal, tirages intercostaux/sous-costaux, gémissements.
  • Auscultation :
    • Stridor inspiratoire : Obstruction des voies aériennes supérieures (Croup, Épiglottite, Corps étranger).
    • Sifflement expiratoire : Obstruction des voies aériennes inférieures (Asthme, Bronchiolite).
    • Crépitants : Maladie parenchymateuse (Pneumonie, Œdème pulmonaire).
  • ORL : Visualiser le pharynx postérieur (Attention : Éviter si épiglottite suspectée).

Étape 4 : Investigations (Sélectives)

  • Oxymétrie de pouls : Surveillance continue.
  • Radiographie pulmonaire (RxP) : Non systématique pour la bronchiolite classique ou le croup léger (Choisir avec sagesse Canada). Indiquée pour des signes focaux, suspicion de corps étranger, ou détresse sévère.
  • Gazométrie : Capillaire ou veineuse généralement suffisante. Artérielle est douloureuse et rarement nécessaire, sauf si pCO2/pO2 précise requise.
  • Prélèvement nasopharyngé : Pour les virus respiratoires (VRS, grippe, COVID-19) si cela modifie la prise en charge ou pour le contrôle des infections.

Principes de Prise en Charge

La prise en charge est dictée par la cause sous-jacente et la sévérité.

Protocoles de Traitement Canadiens Courants

1. Croup Viral (Laryngotrachéobronchite)

  • Léger (Toux aboyante, pas de stridor au repos) :
    • Dose unique de Dexaméthasone par voie orale (habituellement 0,6 mg/kg, max 10-16 mg).
    • Renvoi à domicile avec éducation.
  • Modéré/Sévère (Stridor au repos, tirages) :
    • Épinéphrine nébulisée (5 mL de 1:1000).
    • Dexaméthasone orale ou IM.
    • Observer pendant au moins 2 à 4 heures après l’épinéphrine pour le « phénomène de rebond ».

2. Bronchiolite

  • Pathogène : Généralement VRS.
  • Traitement principal : Soins de soutien (Hydratation + Oxygène).
  • Lignes directrices canadiennes : N’utilisez PAS de bronchodilatateurs (salbutamol), de stéroïdes ou de solution saline hypertonique dans les cas typiques.
  • Oxygène : Objectif de saturation >90 % en état de veille, >88 % en sommeil (Lignes directrices SCP).

3. Exacerbation d’Asthme

  • Score PRAM : Utiliser le Pediatric Respiratory Assessment Measure pour évaluer la sévérité.
  • Léger/Modéré : Salbutamol (DPI avec chambre d’espacement) + Stéroïdes oraux (Dexaméthasone ou Prednisone/Prednisolone).
  • Sévère : Oxygène + Salbutamol continu + Bromure d’Ipratropium + Stéroïdes IV + Sulfate de Magnésium (IV).

4. Anaphylaxie

  • Première ligne : Épinéphrine IM (1:1000) dans la partie antérolatérale de la cuisse.
    • 0,15 mg pour <25 kg (EpiPen Jr).
    • 0,30 mg pour >25 kg (EpiPen).
  • Adjuvants : Antihistaminiques et stéroïdes (deuxième ligne, ne pas retarder l’épinéphrine).

Lignes Directrices Canadiennes et « Choisir avec Sagesse »

La familiarité avec ces lignes directrices est essentielle pour l’EACMC1.

  • Choisir avec Sagesse Canada :
    • Ne pas demander de radiographies thoraciques pour l’asthme non compliqué ou la bronchiolite.
    • Ne pas utiliser de bronchodilatateurs ou de corticostéroïdes pour la bronchiolite non compliquée.
  • Société Canadienne de Pédiatrie (SCP) :
    • Recommande la Dexaméthasone pour toutes les sévérités du Croup.
    • Recommande de ne pas surinvestiguer les convulsions fébriles associées à une maladie respiratoire.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

  • Stridor vs. Sifflement : Stridor = Voies aériennes supérieures ; Sifflement = Voies aériennes inférieures.
  • Épiglottite : Rare grâce au vaccin anti-Hib. « Signe du pouce » sur RxP latérale. Ne pas agiter l’enfant. Sécuriser les voies aériennes en salle d’opération.
  • Corps Étranger : Suspecter chez un enfant qui s’étouffe/tousse soudainement. Les clichés en inspiration/expiration ou décubitus latéral peuvent montrer un piégeage d’air (hyperinflation) du côté affecté.
  • Hypotension : Signe tardif et inquiétant dans le choc pédiatrique. Ne pas attendre l’hypotension pour traiter le choc.
  • Fluides : Les enfants en détresse respiratoire risquent la déshydratation en raison des pertes insensibles et des apports insuffisants. Cependant, éviter la surcharge liquidienne en cas de pneumonie/bronchiolite, car cela peut aggraver l’œdème pulmonaire (risque de SIADH).

Formules Importantes

# Poids estimé (si inconnu) :
Poids (kg) = (2 x Âge en années) + 8
 
# Taille du tube endotrachéal (non ballonné) :
Taille (mm) = (Âge en années / 4) + 4

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Un garçon de 2 ans est amené aux urgences par ses parents à 02h00. Il présente depuis 2 jours des symptômes de faible fièvre et de coryza. Ce soir, il s’est réveillé avec une toux rauque et aboyante et une respiration bruyante. À l’examen, il est alerte mais anxieux. Il présente un stridor inspiratoire audible au repos et des tirages sus-sternaux légers. Sa fréquence respiratoire est de 40/min, sa fréquence cardiaque de 130/min, et sa saturation en oxygène est de 94 % à l’air ambiant. Il n’a pas d’allergies connues et est entièrement vacciné.

Question

Laquelle des pharmacothérapies initiales suivantes est la plus appropriée ?

  • A. Salbutamol nébulisé
  • B. Amoxicilline orale
  • C. Dexaméthasone orale
  • D. Budésonide nébulisé
  • E. Ceftriaxone intraveineuse

Cliquez pour révéler la réponse et l’explication

Explication

La bonne réponse est :

  • C. Dexaméthasone orale

Justification : Ce patient présente un tableau classique de croup viral modéré (laryngotrachéobronchite), caractérisé par une toux aboyante, un stridor inspiratoire au repos et des tirages.

  • Option C (Dexaméthasone orale) : Conformément aux lignes directrices de la Société Canadienne de Pédiatrie (SCP), les corticostéroïdes sont le traitement de base pour le croup de toute sévérité. Une dose unique de dexaméthasone orale (0,6 mg/kg) réduit la sévérité des symptômes, le besoin en épinéphrine nébulisée et les hospitalisations. C’est la pharmacothérapie initiale privilégiée.
  • Option A (Salbutamol nébulisé) : Le salbutamol est un bêta-agoniste utilisé pour l’obstruction des voies aériennes inférieures (ex. : asthme, sifflements). Il est inefficace contre l’œdème des voies aériennes supérieures observé dans le croup.
  • Option B et E (Antibiotiques) : Le croup est viral (généralement Parainfluenza). Les antibiotiques ne sont pas indiqués, sauf en cas de surinfection bactérienne (ex. : trachéite bactérienne), qui se manifeste par une forte fièvre et un aspect toxique, ce qui n’est pas le cas ici.
  • Option D (Budésonide nébulisé) : Bien que les stéroïdes nébulisés puissent être efficaces, la dexaméthasone orale est préférée dans le contexte canadien en raison de sa facilité d’administration, de son coût inférieur et de son efficacité équivalente. Le budésonide nébulisé est une alternative si l’enfant vomit le médicament oral.

Note : Si le patient présentait une détresse sévère ou une insuffisance imminente, l’épinéphrine nébulisée serait indiquée simultanément avec les stéroïdes, mais la dexaméthasone reste le traitement anti-inflammatoire fondamental.

Références

  1. Société Canadienne de Pédiatrie. (2022). Prise en charge aiguë du croup au service d’urgence. Récupéré de cps.ca 
  2. Société Canadienne de Pédiatrie. (2021). Bronchiolite : Recommandations pour le diagnostic, la surveillance et la prise en charge des enfants de un à 24 mois.
  3. Choisir avec Sagesse Canada. (2023). Pédiatrie : Dix choses que les médecins et les patients devraient remettre en question. Récupéré de choosingwiselycanada.org 
  4. Conseil médical du Canada. (2023). Objectifs de l’Examen de la Partie I de l’EACMC : Système respiratoire.
  5. Ortiz-Alvarez, O. (2023). Évaluation de l’enfant en détresse respiratoire aiguë. Dans : Points de pratique de la Société Canadienne de Pédiatrie.
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