Dysphagie : Guide complet pour l’EACMC1

Introduction

La dysphagie, définie comme une difficulté à avaler, est une présentation clinique fréquente et à haut rendement en médecine interne et en gastroentérologie pour l’EACMC1. Elle représente la sensation que les aliments « collent » ou qu’il y a une obstruction au passage des aliments par la bouche, le pharynx ou l’œsophage.

Pour les étudiants en médecine canadiens et les diplômés internationaux en médecine (DIM) se préparant à l’EACMC1, distinguer la dysphagie oropharyngée de la dysphagie œsophagienne est la première étape cruciale du raisonnement clinique. Cette distinction dicte la voie d’investigation et la prise en charge au sein du système de santé canadien.

Note : La dysphagie doit être distinguée de l’odynophagie (déglutition douloureuse) et de la sensation de globus (sensation de gêne ou de corps étranger dans la gorge sans difficulté réelle à avaler).

Classification et Physiopathologie

Comprendre la localisation anatomique et le mécanisme est essentiel pour les objectifs du Conseil médical du Canada (CMC).

Évaluation Clinique

Dans le cadre CanMEDS, le rôle de Communicateur est vital ici. Une histoire clinique précise révèle souvent le diagnostic avant tout examen.

Prise d’Historique : L’Arbre de la Dysphagie

Utilisez la logique suivante pour affiner votre diagnostic différentiel :

1. Difficulté à initier la déglutition ? $\rightarrow$ Oropharyngée.
2. Aliments coincés après la déglutition ? $\rightarrow$ Œsophagienne.
   • Solides seulement ? $\rightarrow$ Obstruction Mécanique.
     • Intermittente : Anneau œsophagien inférieur (anneau de Schatzki), Œsophagite à éosinophiles.
     • Progressive : Sténose peptique (antécédent de RGO), Cancer de l’œsophage (perte de poids, âge avancé).
   • Solides et liquides ? $\rightarrow$ Trouble de la motilité.
     • Intermittente : Spasme œsophagien diffus (SOD).
     • Progressive : Achalasie, Sclérodermie (CREST).

Examen Physique

Effectuez un examen ciblé pour identifier les causes systémiques.

Investigations Diagnostiques

Le choix de l’investigation dépend de la localisation et de la pathologie suspectées.

Abréviations Médicales :
- SGE : Surveillance gastro-intestinale supérieure (ou Endoscopie digestive haute)
- SIO : Sphincter inférieur de l'œsophage
- RGO : Reflux gastro-œsophagien
- ETSS : Étude de la déglutition par vidéofluoroscopie

1. Transit Baryté (Œsophagogramme)

• Indication : Souvent le premier examen pour la dysphagie oropharyngée (transit baryté modifié/ETSS) ou si une sténose complexe/diverticule (ex. : Zenker) est suspecté.
• Contexte Canadien : Utile dans les régions rurales où l’accès à l’endoscopie peut être retardé, mais la SGE est préférée pour les symptômes œsophagiens.

2. Endoscopie Digestive Supérieure (SGE)

• Indication : Le « gold standard » pour la dysphagie œsophagienne.
• Utilité : Visualise la muqueuse, permet la biopsie (cancer, œsophagite à éosinophiles) et la dilatation thérapeutique.

3. Manométrie Œsophagienne

• Indication : Lorsque la SGE est normale, mais qu’un trouble de la motilité (Achalasie, SOD) est suspecté.
• Utilité : Mesure la pression et la coordination du SIO et du corps œsophagien.

Résumé du Diagnostic Différentiel

Stratégies de Prise en Charge

La prise en charge est adaptée à la cause sous-jacente.

Mesures Générales

• Modification du régime alimentaire : La modification de la texture (liquides épaissis, régime purée) est souvent gérée par les orthophonistes (orthophonistes).
• Mastication : Conseiller aux patients de bien mâcher les aliments.

Traitements Spécifiques

• Achalasie : Dilatation pneumatique, myotomie de Heller (chirurgicale), POEM (myotomie endoscopique perorale), ou injection de toxine botulique (mauvais candidats chirurgicaux).
• Sténose peptique : IPP et dilatation endoscopique.
• Œsophagite à éosinophiles : Régime d’élimination (6 aliments), IPP, corticostéroïdes topiques ingérés (fluticasone/budésonide).
• Néoplasie : Stades (TDM/TEP/SGE) suivis de résection, chimiothérapie ou radiothérapie. Stenting palliatif pour maladie avancée.

Lignes Directrices Canadiennes et Contexte

Lors de la préparation pour l’EACMC1, soyez au courant des lignes directrices de l’Association Canadienne de Gastroentérologie (ACG) et de Choisir avec soin Canada.

1. Temps d’attente : Le Canada surveille les temps d’attente pour les soins oncologiques. Un patient présentant une dysphagie avec des signes d’alarme est priorisé pour l’endoscopie (cible souvent < 2 semaines).
2. Utilisation des IPP : Choisir avec soin Canada recommande de ne pas maintenir un traitement aux IPP à long terme pour des symptômes gastro-intestinaux sans tenter de l’arrêter ou de le réduire au moins une fois par an.
3. Œsophagite à éosinophiles (OÉ) : L’incidence de l’OÉ est en augmentation au Canada. Les lignes directrices canadiennes insistent sur la prise de biopsies à la fois de l’œsophage proximal et distal, même si la muqueuse semble normale lors de la SGE effectuée pour dysphagie.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

• Solides seulement suggère une obstruction mécanique (sténose, anneau, cancer).
• Solides et liquides suggère un trouble de la motilité (achalasie, spasme, sclérodermie).
• Le « Syndrome du Steakhouse » fait référence à l’impaction alimentaire aiguë, souvent due à un anneau de Schatzki ou à une OÉ.
• L’Adénocarcinome est maintenant plus fréquent que le carcinome épidermoïde au Canada, principalement en raison de l’augmentation de l’obésité et du RGO.
• Le Diverticule de Zenker est une poche postérieure à travers le triangle de Killian ; diagnostiquer avec un transit baryté pour éviter la perforation.

Liste de Vérification d’Étude

• Être capable de distinguer la dysphagie Oropharyngée vs Œsophagienne basée sur l’histoire.
• Avoir mémorisé les « Signes d’Alarme » nécessitant une endoscopie urgente.
• Comprendre la différence entre l’Achalasie et la Sclérodermie à la manométrie.
• Connaître la première investigation appropriée pour un patient avec une histoire suggestive de Zenker.
• Réviser la prise en charge de l’impaction alimentaire aiguë.

Question Exemple

Présentation de Cas

Un homme de 68 ans consulte son médecin de famille pour des difficultés à avaler. Il rapporte que le problème a commencé il y environ 4 mois avec les aliments solides, spécifiquement la viande et le pain, mais qu’il a récemment progressé pour affecter les aliments plus mous et occasionnellement les liquides. Il a perdu 7 kg (15 lb) involontairement au cours de cette période. Il a des antécédents de tabagisme de 40 paquets-années et consomme 2 à 3 boissons alcoolisées quotidiennement. L’examen physique révèle un amaigrissement temporal, mais est par ailleurs sans particularité.

Question

Laquelle des mesures suivantes représente la prochaine étape la plus appropriée dans la prise en charge de ce patient ?

• A. Essai de traitement par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) pendant 8 semaines
• B. Transit œsophagien baryté
• C. Manométrie œsophagienne
• D. Endoscopie digestive supérieure (Ésophagogastroduodénoscopie)
• E. Tomodensitométrie (TDM) du thorax et de l’abdomen

Explication

La bonne réponse est :

• D. Endoscopie digestive supérieure (Ésophagogastroduodénoscopie)

Explication Détaillée : Ce scénario clinique est fortement suggestif d’un cancer de l’œsophage. Les caractéristiques clés sont :

1. Âge : > 50 ans.
2. Symptômes : Dysphagie progressive (classique d’une obstruction mécanique qui augmente de taille).
3. Signes d’alarme : Perte de poids involontaire et progression des solides aux liquides.
4. Facteurs de risque : Antécédents importants de tabagisme et d’alcool (facteurs de risque forts pour le carcinome épidermoïde ; le RGO/l’obésité sont des risques pour l’adénocarcinome).

L’endoscopie digestive supérieure (SGE) est la référence pour investiguer la dysphagie accompagnée de signes d’alarme, car elle permet la visualisation directe de la lésion et, surtout, la biopsie pour confirmation pathologique.

• Option A (Essai d’IPP) : Inapproprié. Bien que les sténoses peptiques puissent provoquer une dysphagie progressive, la présence d’une perte de poids et d’un profil à haut risque exige d’écarter immédiatement un cancer. Retarder le diagnostic pour un essai d’IPP est une faute professionnelle dans ce contexte.
• Option B (Transit baryté) : Bien qu’utile pour définir l’anatomie ou pour les lésions proximales (Zenker), il ne permet pas la biopsie. Chez un patient présentant des signes d’alarme, la SGE est le test initial privilégié dans la pratique canadienne pour accélérer le diagnostic.
• Option C (Manométrie œsophagienne) : Ceci est utilisé pour diagnostiquer les troubles de la motilité (ex. : Achalasie). Bien que l’Achalasie puisse entraîner une perte de poids, l’histoire d’une dysphagie progressive débutant par les solides oriente fortement vers une obstruction mécanique en premier lieu. Les causes structurelles doivent être écartées par SGE avant d’enquêter sur la motilité.
• Option E (TDM) : Il s’agit d’un outil de stadification. Il est indiqué après qu’un diagnostic de cancer a été confirmé par biopsie, afin d’évaluer la métastase et l’invasion locale. Ce n’est pas le test diagnostique principal pour le symptôme de dysphagie.

Références

1. Conseil médical du Canada. (2023). Objectifs cliniques et de prise de décision en matière de questions à choix multiples de l’Examen de la partie I de l’EACMC.
2. Association Canadienne de Gastroentérologie. (2020). Lignes directrices cliniques pour la prise en charge de la dysphagie. Lien vers l’ACG 
3. Toronto Notes 2023. Chapitre de gastroentérologie : Approche de la dysphagie. Toronto Notes for Medical Students, Inc.
4. Choisir avec soin Canada. Gastroentérologie : Inhibiteurs de la pompe à protons. Lien vers Choisir avec soin 
5. UpToDate. (2024). Approach to the evaluation of dysphagia in adults. Wolters Kluwer.