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Internal MedicineNeurologyCéphalée : Guide de préparation à l’EACMC1

Céphalée : Guide de préparation à l’EACMC1

Introduction

La céphalée est l’une des raisons les plus fréquentes de consultation neurologique au Canada. Pour l’EACMC1, le candidat doit démontrer sa capacité à différencier les céphalées primaires bénignes des causes secondaires potentiellement mortelles. Le Conseil médical du Canada (CMC) attend une approche structurée alignée sur le modèle CanMEDS, spécifiquement le rôle d’Expert médical, en mettant l’accent sur la prise d’anamnèse, l’examen physique et l’intendance appropriée des ressources (Choisir avec soin Canada).

🚨 CRITIQUE : Les « Drapeaux Rouges »

Avant de diagnostiquer une céphalée primaire, vous devez écarter les causes secondaires. Utilisez l’acronyme SNOOP10.

Acronyme SNOOP10 pour les céphalées secondaires

  • Symptômes systémiques (fièvre, perte de poids) ou facteurs de risque Secondaires (VIH, cancer)
  • Neurologiques (symptômes ou signes anormaux : confusion, altération de la vigilance, signes focaux)
  • Onset soudain (Céphalée en coup de tonnerre – penser à une hémorragie sous-arachnoïdienne)
  • Old patient (Nouveau début après 50 ans – penser à l’artérite à cellules géantes ou à une lésion de masse)
  • Pattern change (changement de rythme : progressive, pire céphalée de la vie) ou Papillœdème
  • Précipitée par la manœuvre de Valsalva (toux, éternuement)
  • Posturale (aggravation en position debout)
  • Pregnancy (grossesse) ou Puerpéralité
  • Painful eye (œil douloureux avec signes autonomes)
  • Post-traumatique (début après un traumatisme)
  • Pathologie du système immunitaire (VIH, immunosuppression)
  • Painkiller overuse (céphalée par abus médicamenteux)

Classification des Céphalées

Les céphalées sont largement classées en deux catégories selon la Classification internationale des céphalées (CIC-3).

CatégorieDéfinitionExemples courants
PrimairesLa céphalée est la maladie elle-même ; aucune pathologie structurelle sous-jacente.Migraine, Céphalée de type tension (CTT), Algie vasculaire de la face (AVF).
SecondairesSymptôme d’un processus pathologique sous-jacent.Artérite à cellules géantes (ACG), Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA), Méningite, Tumeur, Abus médicamenteux.

Évaluation Clinique

Pour la préparation à l’EACMC1, concentrez-vous sur une anamnèse ciblée et un examen physique pour écarter les drapeaux rouges.

Étape 1 : Anamnèse ciblée (OPQRST)

  • Onset (Début) : Soudain (HSA) vs. progressif. Âge de début (>50 ans est un drapeau rouge).
  • Provocation/Palliation : Mouvement (Migraine), Alcool (AVF), Position couchée (Hypertension intracrânienne idiopathique - HII).
  • Qualité : Pulsatile (Migraine), Sensation de étau (Tension), Aiguë/lancinante (AVF).
  • Région/Irradiation : Unilatérale (Migraine/AVF), Bilatérale (Tension), Temporale (ACG).
  • Sévérité : Échelle de 1 à 10. « Pire céphalée de ma vie » (HSA).
  • Timing (Rythme) : Durée, fréquence, heure de la journée (AVF souvent nocturne).

Étape 2 : Examen physique

  • Signes vitaux : Fièvre (Méningite), TA (Encéphalopathie hypertensive).
  • Tête et cou : Palper les artères temporales (ACG), vérifier la raideur de la nuque (Méningite/HSA), examiner l’ATM.
  • Neurologique :
    • Nerfs crâniens : Champs visuels, pupilles (Syndrome de Horner dans l’AVF ou dissection carotidienne).
    • Fond d’œil : Crucial pour écarter le papillœdème (Augmentation de la PIC).
    • Motricité/Sensibilité/Réflexes : Déficits focaux suggèrent une lésion structurelle.

Étape 3 : Examens diagnostiques

  • Neuro-imagerie (TDM/IRM) : Indiquée uniquement si des drapeaux rouges sont présents.
  • Ponction lombaire (PL) : Si HSA suspectée mais TDM négative, ou pour méningite/HII.
  • VS/CRP : Obligatoires si âge >50 ans avec céphalée nouvelle (écarter l’ACG).

Céphalées Primaires : Aperçu comparatif

Cette section est à haut rendement pour l’EACMC1. Vous devez pouvoir distinguer ces céphalées selon leur présentation clinique.

Migraine

  • Physiopathologie : Activation neurovasculaire, système trigémino-vasculaire.
  • Épidémiologie : F>H, pic entre 25 et 55 ans.
  • Présentation : Unilatérale, pulsatile, intensité modérée à sévère, aggravée par l’activité. Associée à nausées/vomissements, photophobie, phonophobie.
  • Aura : Scotomes visuels ou scintillations (20-30 % des patients).
  • Acronyme (POUND) :
    • Pulsatile (Pulsatile)
    • One day duration (Durée d’une journée, 4-72 heures)
    • Unilateral (Unilatérale)
    • Nausea/Vomiting (Nausées/Vomissements)
    • Disabling (Invalidante)
  • Tx aigu : AINS, Acétaminophène, Triptans (ex. Sumatriptan), Antinauséeux.
  • Prophylaxie : Bêta-bloquants (Propranolol), ATC (Amitriptyline), Topiramate, Candésartan.

Céphalées Secondaires Importantes

1. Artérite à Cellules Géantes (Artérite Temporale)

  • Contexte : Urgence médicale. Peut causer une cécité permanente.
  • Patient : Âge >50 ans (généralement >70 ans).
  • Symptômes : Nouvelle céphalée, sensibilité du cuir chevelu (douleur au brossage des cheveux), claudication de la mâchoire (valeur prédictive la plus élevée), troubles visuels (amaurose fugace).
  • Analyses : VS élevée (>50 généralement) et CRP.
  • Diagnostic de référence : Biopsie de l’artère temporale.
  • Prise en charge : Commencer immédiatement des corticostéroïdes à fortes doses (Prednisone) dès la suspicion. Ne pas attendre les résultats de la biopsie.

2. Hémorragie Sous-Arachnoïdienne (HSA)

  • Présentation : Céphalée « en coup de tonnerre » (atteint son intensité maximale instantanément).
  • Évaluation :
    1. TDM cérébrale (sans contraste) : Sensibilité >95 % dans les 6 à 12 premières heures.
    2. Ponction lombaire : Si la TDM est négative et la suspicion clinique demeure élevée. Rechercher la Xanthochromie (surnageant jaune dû à la dégradation de la bilirubine, présente >12 heures après l’hémorragie).

3. Céphalée par Abus Médicamenteux (CAM)

  • Définition : Céphalée survenant ≥15 jours/mois chez un patient ayant un trouble céphalalgique préexistant, due à l’usage régulier de médicaments aigus pendant >3 mois.
  • Agents en cause : Opioïdes, Butalbital (Fiorinal), Triptans (≥10 jours/mois), Analgésiques simples (≥15 jours/mois).
  • Prise en charge : Éducation du patient, sevrage de l’agent offensant (brutal ou progressif), initiation d’un traitement prophylactique.

Lignes Directrices Canadiennes et Choisir avec Soin

Comprendre l’intendance des ressources est vital pour l’EACMC1.

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Recommandations Choisir avec Soin Canada :

  1. Ne pas effectuer d’imagerie pour une céphalée non compliquée, sauf en présence de drapeaux rouges.
  2. Ne pas utiliser d’opioïdes ou de butalbital pour le traitement de la migraine (sauf en dernier recours).
  3. Ne pas recommander d’imagerie agressive pour les patients migraineux stables afin de les « rassurer » ; l’examen clinique est suffisant.

Lignes directrices Vers une pratique optimisée (VPO) (Alberta)

  • Encourager l’utilisation de journaux de céphalées.
  • Stratifier le traitement de la migraine :
    • Légère à modérée : AINS (Ibuprofène, Naproxène), Acétaminophène, AAS.
    • Modérée à sévère : Triptans (Almotriptan, Életriptan, Rizatriptan, Sumatriptan, Zolmitriptan).
    • Urgence : Antinauséeux (Métoclopramide) + Dihydroergotamine (DHE) ou Kétorolac.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

  • Écarter l’ACG chez tout patient >50 ans avec une nouvelle céphalée. Traiter immédiatement par stéroïdes si suspectée.
  • Céphalée en coup de tonnerre nécessite une TDM urgente sans contraste. Si négative, effectuer une PL.
  • Les patients atteints de migraine veulent rester immobiles dans le noir ; les patients atteints d’AVF marchent partout.
  • L’imagerie neurologique n’est PAS indiquée chez les patients ayant des antécédents clairs de céphalée primaire et un examen neurologique normal.
  • Grossesse : L’Acétaminophène est l’analgésique le plus sûr. Éviter les AINS au troisième trimestre. Les Triptans sont généralement évités à moins que le bénéfice ne l’emporte sur le risque (consulter les lignes directrices).
  • Céphalée post-PL : Céphalée positionnelle (pire debout, mieux couchée). Traitement : liquides, caféine et, si persistant, patch sanguin.

Question Exemple

Scénario Clinique

Une femme de 32 ans se présente à la clinique de médecine familiale avec des céphalées récurrentes depuis 6 mois. Elle décrit la douleur comme unilatérale, de nature pulsatile et suffisamment sévère pour devoir quitter son travail. Les céphalées sont associées à des nausées et à une sensibilité à la lumière. Elles surviennent environ 3 fois par mois et durent environ 24 heures. Elle a essayé de prendre 1000 mg d’acétaminophène sans soulagement. Son examen neurologique, y compris l’examen du fond d’œil, est normal. Elle est en bonne santé par ailleurs et ne prend aucun autre médicament.

Laquelle des options suivantes représente la prochaine étape la plus appropriée dans la prise en charge aiguë des céphalées de cette patiente ?

  • A. Prescrire du codéine/acétaminophène par voie orale
  • B. Référence pour une TDM cérébrale
  • C. Prescrire du sumatriptan par voie orale
  • D. Commencer un traitement prophylactique par propranolol
  • E. Prescrire de la prednisone par voie orale

Explication

La bonne réponse est :

  • C. Prescrire du sumatriptan par voie orale

Explication : La patiente présente des symptômes classiques de la Migraine sans aura (unilatérale, pulsatile, invalidante, nausées, photophobie).

  • L’option C est correcte : Pour les crises de migraine modérées à sévères qui ne répondent pas aux analgésiques simples (comme l’acétaminophène), un Triptan (agoniste 5-HT1B/1D) comme le Sumatriptan est le traitement aigu spécifique de première ligne selon les lignes directrices canadiennes.
  • L’option A est incorrecte : Les opioïdes (codéine) ne sont pas recommandés pour le traitement de routine de la migraine en raison du risque de céphalée par abus médicamenteux et de dépendance. Choisir avec soin Canada déconseille spécifiquement cette approche.
  • L’option B est incorrecte : Chez une jeune patiente avec une histoire typique de céphalée primaire et un examen neurologique normal, l’imagerie n’est pas indiquée. Elle expose inutilement la patiente aux radiations (si TDM) et utilise les ressources de manière inefficace.
  • L’option D est incorrecte : Le traitement prophylactique (ex. propranolol) est généralement envisagé lorsque les céphalées sont fréquentes (≥4 jours/mois) ou sévèrement invalidantes. Cette patiente a 3 crises/mois ; optimiser le traitement aigu est la première étape avant d’opter pour une prophylaxie quotidienne.
  • L’option E est incorrecte : Les stéroïdes ne sont pas un traitement abortif standard pour la migraine typique. Ils sont parfois utilisés pour l’état de mal migraineux (migraine durant >72 heures).

Références

  1. Conseil médical du Canada. (2023). Objectifs de prise de décision clinique et de questions à choix multiples de la partie I de l’EACMC.
  2. Choisir avec soin Canada. (2023). Recommandations en neurologie et en médecine familiale concernant les céphalées. Disponible à : https://choosingwiselycanada.org/ 
  3. Vers une pratique optimisée (VPO). (2016). Prise en charge en soins primaires des céphalées chez l’adulte. Association médicale de l’Alberta.
  4. Société internationale des céphalées. (2018). Classification internationale des céphalées, 3e édition (CIC-3).
  5. Becker, W. J., et al. (2015). Guideline for primary care management of headache in adults. Canadian Family Physician, 61(8), 670-679.

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