Ménopause : Guide de préparation pour l’EACMC1

Introduction

La ménopause est un événement physiologique marquant la fin de la vie reproductive. Pour la préparation à l’EACMC1, il est crucial de comprendre les définitions, les changements physiologiques au niveau de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien (HHO) et la prise en charge des symptômes selon les lignes directrices canadiennes de pratique clinique (principalement la SOGC).

Définitions clés

• Périménopause (Transition ménopausique) : La période précédant immédiatement la ménopause (lorsque les caractéristiques endocriniennes, biologiques et cliniques de l’approche de la ménopause commencent) et la première année après la ménopause.
• Postménopause : La période débutant à partir de la dernière période menstruelle (DPM).
• Insuffisance ovarienne prématurée (IOP) : Ménopause survenant avant l’âge de 40 ans.
• Ménopause précoce : Ménopause survenant entre 40 et 45 ans.

Épidémiologie et physiologie

L’âge moyen de la ménopause au Canada est d’environ 51,5 ans. C’est un sujet à haut rendement pour l’EACMC1, compte tenu du vieillissement de la population canadienne.

Transition de l’axe HHO

À mesure que le pool folliculaire ovarien s’épuise, les boucles de rétroaction dans l’axe HHO changent considérablement.

Présentation clinique

La présentation clinique varie, mais les symptômes se répartissent généralement en trois catégories. Les comprendre aide à éliminer les diagnostics différentiels lors de la partie Prise de décision clinique (PDC) de l’EACMC1.

Diagnostic et investigations

Pour l’EACMC1, savoir quand tester est aussi important que savoir quoi tester.

Algorithme diagnostique

1. Âge > 45 ans :

   • Diagnostic clinique. Basé sur les menstruations irrégulières et les symptômes ménopausiques.
   • Ne PAS mesurer le FSH/LH. Les taux fluctuent énormément pendant la périménopause et ne sont pas diagnostiques.

2. Âge de 40 à 45 ans :

   • Investigation pour exclure d’autres causes d’aménorrhée (ex. : grossesse, prolactinome, dysfonctionnement thyroïdien).
   • Le FSH peut être utilisé comme adjuvant, mais n’est pas définitif.

3. Âge < 40 ans (Suspicion d’IOP) :

   • Nécessite une évaluation complète.
   • Obligatoire : hCG (test de grossesse), Prolactine, TSH.
   • Confirmation : FSH > 30-40 UI/L lors de deux mesures espacées d’au moins 4 à 6 semaines.

Liste de contrôle des diagnostics différentiels

• Grossesse (Toujours la première chose à éliminer à l’EACMC1)
• Dysfonctionnement thyroïdien (Hyper/Hypothyroïdie)
• Hyperprolactinémie
• Diabète mal contrôlé
• Néoplasie (Phéochromocytome, Carcinoïde – causes rares de bouffées vasomotrices)
• Effets secondaires des médicaments

Prise en charge

La prise en charge doit être individualisée, en respectant le rôle d’Agent de promotion de la santé du modèle CanMEDS – en engageant un processus décisionnel partagé.

Principes de prescription de la HSM

Voies d’administration

Contre-indications à la HSM systémique

Lignes directrices canadiennes (SOGC et NAMS)

Les lignes directrices de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) constituent la référence pour l’EACMC1.

1. Hormones bio-identiques : La SOGC recommande les hormones bio-identiques réglementées (ex. : 17$\beta$-estradiol, progestérone micronisée) plutôt que les hormones bio-identiques composées en raison de préoccupations concernant la sécurité et la puissance.
2. Risque de cancer du sein : Le risque de cancer du sein avec la HSM est rare (< 1 cas supplémentaire pour 1000 femmes par année d’utilisation) et est principalement associé à l’association d’œstrogènes et de progestatifs synthétiques (ex. : MPA) utilisés pendant > 5 ans.
   • La progestérone micronisée pourrait avoir un profil de risque plus faible que les progestatifs synthétiques.
3. Durée : Il n’y a pas de « date d’arrêt » obligatoire. Le traitement doit être réévalué annuellement.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

• Diagnostic : Chez les femmes > 45 ans, ne pas demander de FSH. Traiter cliniquement.
• Œstrogènes non opposés : Ne jamais administrer d’œstrogènes systémiques seuls à une femme ayant un utérus.
• Saignement postménopausique (SPM) : Tout SPM est un cancer de l’endomètre jusqu’à preuve du contraire. Une échographie transvaginale (ETV) et/ou une biopsie de l’endomètre (BE) sont obligatoires.
• Traitement du SGM : Les hydratants/lubrifiants vaginaux sont la première ligne. L’œstrogène vaginal à faible dose est la deuxième ligne et est sécuritaire pour la plupart des femmes (même certaines survivantes du cancer du sein, en consultation avec l’oncologue).
• Contraception : Les femmes sont considérées comme fertiles jusqu’à 12 mois d’aménorrhée (si > 50 ans) ou 24 mois (si < 50 ans). Continuer la contraception pendant la périménopause.

Question d’exemple

Scénario clinique

Une femme de 53 ans se présente à votre clinique de médecine familiale avec des bouffées de chaleur et des sueurs nocturnes sévères depuis 6 mois, perturbant son sommeil et sa performance au travail. Ses dernières règles remontent à 14 mois. Elle a des antécédents d’hypertension contrôlée et a subi une cholécystectomie laparoscopique il y a 3 ans. Son IMC est de 28. Elle a un utérus intact. Elle a essayé de superposer ses vêtements et d’éviter la caféine sans succès. Elle demande un traitement pharmacologique.

Quel est l’un des traitements pharmacologiques suivants le plus approprié pour cette patiente ?

• A. Œstrogènes équins conjugués oraux seuls
• B. Timbre d’estradiol transdermique et progestérone micronisée orale
• C. Crème d’œstrogènes vaginaux
• D. Crème combinée d’œstrogènes et de progestérone bio-identiques composées
• E. Thérapie combinée œstro-progestative orale et vérification du taux sérique de FSH

Explication

La bonne réponse est :

• B. Timbre d’estradiol transdermique et progestérone micronisée orale

Explication détaillée :

• A est incorrect : Cette patiente a un utérus intact. L’administration d’œstrogènes « non opposés » (œstrogènes sans progestérone) augmente considérablement le risque d’hyperplasie et de cancer de l’endomètre.
• B est correct : C’est le régime idéal. La patiente présente une hypertension contrôlée et un IMC de 28 (surpoids). L’œstrogène transdermique est préféré à l’œstrogène oral chez les femmes souffrant d’hypertension ou d’un IMC élevé, car il contourne le métabolisme hépatique de premier passage, entraînant moins d’activation de la cascade de coagulation (risque plus faible de TVP) et moins d’impact sur les marqueurs de la pression artérielle. La progestérone micronisée est nécessaire pour protéger l’endomètre.
• C est incorrect : L’œstrogène vaginal est indiqué pour le Syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGM) comme la sécheresse ou la dyspareunie. Il n’apporte pas de taux systémiques suffisants pour traiter les symptômes vasomoteurs.
• D est incorrect : Les lignes directrices de la SOGC déconseillent les hormones bio-identiques composées en raison du manque de réglementation, de la puissance incohérente et du manque de données de sécurité concernant la protection de l’endomètre.
• E est incorrect : Bien que la thérapie combinée orale soit une option, la voie transdermique est plus sûre compte tenu de son hypertension/IMC. De plus, la vérification du FSH sérique est inutile et non recommandée pour le diagnostic chez une femme de plus de 45 ans avec des symptômes typiques et plus de 12 mois d’aménorrhée.

Références

1. Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC). (2021). Ligne directrice n° 422 : Ménopause : Symptômes vasomoteurs, agents thérapeutiques sur ordonnance, médecines complémentaires et alternatives, nutrition et mode de vie. J Obstet Gynaecol Can. Lien vers les lignes directrices de la SOGC 
2. The North American Menopause Society (NAMS). (2022). The 2022 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society. Menopause.
3. Conseil médical du Canada (CMC). Objectifs de l’examen de classement, partie I. Objectifs du CMC 
4. RxFiles. (2023). Menopause & Hormone Therapy (MHT/HRT). Canadian Academic Detailing.