Réactions allergiques et atopie

Introduction

Pour les étudiants en médecine canadiens et les diplômés internationaux qui se préparent à l’EACMC1, la compréhension des réactions allergiques et de l’atopie est cruciale. Les maladies allergiques touchent une part importante de la population canadienne, la rhinite allergique seule affectant environ 20 à 25 % des Canadiens.

Ce guide se concentre sur la physiopathologie, la présentation clinique, le diagnostic et la prise en charge des troubles atopiques, spécifiquement adaptés aux objectifs du Conseil médical du Canada (CMC).

Définitions

• Atopie : Tendance génétique à développer des maladies allergiques telles que la rhinite allergique, l’asthme et la dermatite atopique (eczéma). Elle est caractérisée par la production d’anticorps IgE spécifiques contre des allergènes environnementaux courants.
• Allergie : Réaction d’hypersensibilité initiée par des mécanismes immunologiques spécifiques (généralement médiés par les IgE).
• Anaphylaxie : Réaction d’hypersensibilité systémique ou généralisée, grave et potentiellement mortelle.

Physiopathologie : Hypersensibilité de type I

Les réactions atopiques sont principalement des réactions d’Hypersensibilité de Type I (Immédiate). Comprendre ce mécanisme est essentiel pour l’EACMC1.

Le mécanisme

1. Sensibilisation : Présentation de l’antigène aux lymphocytes T auxiliaires de type 2 (Th2) $\rightarrow$ production d’IL-4 et d’IL-13 $\rightarrow$ commutation des lymphocytes B vers la production d’IgE.
2. Fixation : Les IgE se lient aux récepteurs à haute affinité (Fc$\epsilon$RI) sur les mastocytes et les basophiles.
3. Réexposition : L’allergène crée un pontage entre les IgE sur les cellules sensibilisées.
4. Dégranulation : Libération de médiateurs préformés (Histamine, Tryptase) et synthèse de médiateurs lipidiques (Leucotriènes, Prostaglandines).

Présentations cliniques : La Triade atopique

La « Triade atopique » comprend la dermatite atopique, la rhinite allergique et l’asthme. Les patients progressent souvent à travers ces affections selon une séquence connue sous le nom de « Marche atopique ».

1. Dermatite atopique (Eczéma)

Maladie cutanée inflammatoire chronique et récidivante.

• Nourrissons : Surfaces d’extension, visage, cuir chevelu.
• Enfants/Adultes : Surfaces de flexion (fossettes ante-cubitales/poplitéales), cou, mains.
• Symptôme clé : Prurit (« La démangeaison qui cause l’éruption »).

2. Rhinite allergique

Inflammation des muqueuses nasales.

• Symptômes : Rhinorrhée, congestion nasale, éternuements, prurit oculaire.
• Examen physique : « Cernes allergiques » (ombres sombres sous les yeux), « Salut nasal » (sillon nasal transverse), cornets pâles/œdématiés.

3. Allergie alimentaire

Réactions médiées par les IgE à des aliments spécifiques.

Allergènes prioritaires au Canada :

• Arachides
• Noix
• Sésame
• Lait
• Œufs
• Poisson
• Crustacés et mollusques
• Soja
• Blé
• Moutarde (Spécifique aux réglementations canadiennes d’étiquetage)

Anaphylaxie : Une urgence médicale

L’anaphylaxie est un sujet à haut rendement pour l’EACMC1. Vous devez être capable de la reconnaître et de la prendre en charge immédiatement.

Critères diagnostiques

L’anaphylaxie est très probable lorsque l’un ou l’autre des 3 critères suivants est rempli :

1. Début aigu (minutes à heures) impliquant la peau/muqueuses (urticaire, démangeaisons, lèvres gonflées) ET au moins un des éléments suivants :
   • Compromission respiratoire (dyspnée, sifflements, stridor, hypoxémie).
   • Baisse de la TA ou symptômes associés (hypotonie, syncope).
2. Deux ou plus des éléments suivants survenant rapidement après l’exposition à un allergène probable :
   • Atteinte cutanée/muqueuse.
   • Compromission respiratoire.
   • Baisse de la TA.
   • Symptômes gastro-intestinaux persistants (douleurs abdominales crampiformes, vomissements).
3. Baisse de la TA après exposition à un allergène connu pour ce patient.

Étapes de la prise en charge

Diagnostic des troubles atopiques

Bien que l’anamnèse soit la référence absolue, des tests de confirmation sont souvent nécessaires.

Comparaison des modalités diagnostiques

Stratégies de prise en charge

Une prise en charge efficace implique une approche à multiples facettes : éviction, pharmacothérapie et immunothérapie.

Lignes directrices canadiennes (SCAAIC et SCP)

La familiarité avec les lignes directrices de la Société canadienne d’allergologie et d’immunologie clinique (SCAAIC) et de la Société canadienne de pédiatrie (SCP) est essentielle pour l’examen.

1. Introduction précoce des aliments allergènes

• Ancienne ligne directrice : Retarder les arachides/œufs.
• Ligne directrice canadienne actuelle : Introduire les solides allergènes (arachide, œuf) tôt, vers l’âge de 6 mois (mais pas avant 4 mois), pour prévenir l’allergie, surtout chez les nourrissons à haut risque (ceux atteints d’eczéma ou d’allergie aux œufs).

2. Auto-injecteurs d’épinéphrine dans les écoles

• La législation canadienne (ex. : Loi Ryan en Ontario) exige que les élèves atteints d’anaphylaxie soient autorisés à transporter leurs propres auto-injecteurs d’épinéphrine.
• Noms génériques : Auto-injecteur d’épinéphrine (EpiPen, Allerject).

3. Réactions biphasiques

• Les lignes directrices canadiennes suggèrent d’observer les patients présentant une atteinte respiratoire ou cardiovasculaire pendant au moins 4 à 6 heures après l’anaphylaxie pour surveiller une vague secondaire de symptômes (réaction biphasique).

Points clés à retenir pour l’EACMC1

• L’Épinéphrine est le traitement de première ligne pour l’anaphylaxie. Il n’y a aucune contre-indication absolue à l’épinéphrine en cas d’anaphylaxie.
• Les antihistaminiques de deuxième génération sont préférés aux premières générations pour la rhinite allergique et l’urticaire en raison d’un meilleur profil de sécurité.
• La prise en charge de la dermatite atopique repose sur l’hydratation (émollients) et les corticostéroïdes topiques.
• Syndrome d’allergie orale (Syndrome d’allergie pollen-alimentaire) : Démangeaisons de la bouche/gorge après avoir mangé des fruits/légumes crus en raison d’une réactivité croisée avec les pollens (ex. : pollen de bouleau $\leftrightarrow$ Pomme/Carotte). Généralement léger; les formes cuites sont tolérées.
• Maladie sérique (Type III) : Fièvre, éruption cutanée, arthralgies 1 à 2 semaines après l’exposition à un médicament (cause classique : Cefaclor ou Pénicillines).

Question type

Question

Un homme de 24 ans se présente aux urgences, amené par des amis. Il était dans un restaurant et a commencé à se plaindre d’essoufflement et d’étourdissements peu après avoir mangé un repas contenant des crevettes. Il a des antécédents d’asthme et d’allergie aux crustacés. À l’examen, il est anxieux et diaphorétique. Les signes vitaux sont : FC 115 bpm, TA 85/50 mmHg, FR 28/min, SatO2 92 % à l’air ambiant. On note des sifflements diffus à l’auscultation et de l’urticaire sur la poitrine et le cou.

Lequel des gestes suivants représente la première étape de prise en charge immédiate la plus appropriée ?

• A. Administrer de la diphénhydramine intraveineuse (IV) 50 mg
• B. Administrer de l’épinéphrine intramusculaire (IM) 0,5 mg
• C. Administrer de l’hydrocortisone intraveineuse (IV) 200 mg
• D. Administrer du salbutamol nébulisé 5 mg
• E. Administrer de l’épinéphrine sous-cutanée (SC) 0,3 mg

Explication

La bonne réponse est :

• B. Administrer de l’épinéphrine intramusculaire (IM) 0,5 mg

Explication détaillée :

Ce patient présente une anaphylaxie, caractérisée par un début aigu de maladie impliquant la peau/muqueuses (urticaire) ainsi qu’une compromission respiratoire (sifflements, hypoxémie) et une compromission cardiovasculaire (hypotension/choc).

• Option B (Correcte) : L’épinéphrine intramusculaire (IM) est le traitement de première ligne de l’anaphylaxie. Elle agit sur les récepteurs alpha-1 (vasoconstriction pour améliorer la TA), bêta-1 (augmentation du débit cardiaque) et bêta-2 (bronchodilatation et inhibition de la libération de médiateurs mastocytaires). Le site correct est la cuisse antérolatérale (muscle vaste externe). La dose pour un adulte est de 0,3 mg à 0,5 mg.
• Option A (Incorrecte) : Les antihistaminiques (bloqueurs H1) comme la diphénhydramine soulagent les symptômes cutanés (démangeaisons, urticaire) mais n’ont aucun effet sur l’obstruction respiratoire ou cardiovasculaire potentiellement mortelle. Ce sont des traitements adjuvants uniquement.
• Option C (Incorrecte) : Les corticostéroïdes (comme l’hydrocortisone) ont un délai d’action retardé (4 à 6 heures). Ils peuvent aider à prévenir les réactions biphasiques (bien que les preuves soient faibles), mais ils ne jouent aucun rôle dans la réanimation immédiate d’un patient anaphylactique.
• Option D (Incorrecte) : Le salbutamol nébulisé est indiqué pour le bronchospasme résistant à l’épinéphrine, mais il ne traite pas l’hypotension ni l’œdème des voies aériennes supérieures. C’est un traitement adjuvant.
• Option E (Incorrecte) : L’absorption sous-cutanée (SC) de l’épinéphrine est peu fiable et plus lente par rapport à la voie IM. Les lignes directrices actuelles préconisent fortement la voie IM par rapport à la voie SC.

Références

1. Société canadienne d’allergologie et d’immunologie clinique (SCAAIC). Anaphylaxie dans les écoles et autres contextes. 3e édition.
2. Sampson HA, et al. Symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report. J Allergy Clin Immunol. 2005.
3. Société canadienne de pédiatrie (SCP). Exposition alimentaire et prévention des allergies chez les nourrissons à haut risque. Déclaration de principes. 2019 (Réaffirmée 2021).
4. Conseil médical du Canada. Objectifs de l’examen de qualification, partie I.
5. Santé Canada. Lignes directrices canadiennes sur l’étiquetage des aliments concernant les allergènes prioritaires.