Troubles Hypertensifs de la Grossesse (THG)

Introduction

Les troubles hypertensifs de la grossesse (THG) sont une cause majeure de morbidité et de mortalité maternelles et périnatales dans le monde. Pour l’EACMC1, il est essentiel de comprendre la classification, le diagnostic et la prise en charge des THG selon les lignes directrices de la SOGC (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada).

Ce sujet intègre plusieurs rôles CanMEDS, notamment Expert médical (diagnostic et prise en charge) et Défenseur des patients (reconnaissance des risques cardiovasculaires à long terme pour les femmes atteintes de THG).

Classification des troubles hypertensifs

La SOGC classe les THG en quatre catégories principales. Comprendre le moment de l’apparition et les caractéristiques associées est essentiel pour l’examen.

Définitions et critères diagnostiques

Hypertension pendant la grossesse : TA systolique $\ge$ 140 mmHg et/ou TA diastolique $\ge$ 90 mmHg.

Pour confirmer le diagnostic, la TA doit être élevée lors de deux occasions, espacées d’au moins 15 minutes.

Hypertension sévère

• TA systolique $\ge$ 160 mmHg
• TA diastolique $\ge$ 110 mmHg

Prééclampsie : Un trouble multisystémique

La prééclampsie n’est plus définie uniquement par la protéinurie. C’est un état d’hypoperfusion placentaire entraînant une dysfonction endothéliale généralisée.

Critères diagnostiques de la prééclampsie

Doit présenter une Hypertension (≥ 20 SA) PLUS l’une des conditions suivantes :

1. Protéinurie :
   • $\ge$ 0,3 g/jour sur une collecte d’urine de 24 heures
   • Rapport Protéine:Créatinine $\ge$ 30 mg/mmol
   • $\ge$ 2+ à la bandelette urinaire (seulement si les méthodes quantitatives ne sont pas disponibles)
2. Conditions indésirables (dysfonction d’organe cible) :

Syndrome HELLP

Une variante sévère de la prééclampsie caractérisée par :

• Hémolyse (LDH > 600 UI/L, schizocytes)
• Élévation des enzymes Hépatiques (ASAT/ALAT > 2x la limite supérieure)
• Plaquettes Basses (< 100 x 10^9/L)

Facteurs de risque

L’identification des facteurs de risque permet d’initier la prophylaxie par aspirine.

Liste de contrôle des examens

Lors de l’évaluation d’une patiente présentant une suspicion de THG, envisagez ce qui suit :

• Constantes maternelles : TA (brassard de taille appropriée), FC, SpO2, réflexes/clonus.
• NFS : Vérifier les plaquettes (thrombocytopénie) et l’Hb (hémoconcentration ou hémolyse).
• Fonction hépatique : ASAT, ALAT, LDH, Bilirubine.
• Fonction rénale : Créatinine, acide urique (l’hyperuricémie est corrélée à la gravité de la maladie).
• Coagulation : INR, TTPa, Fibrinogène (si suspicion de CIVD/HELLP sévère).
• Analyse d’urine : Rapport Protéine:Créatinine ou urine de 24h.
• Évaluation fœtale : Test de non-stress (TNS), Profil bio-physique (PBP), Échographie pour la croissance et le liquide, Doppler des artères ombilicales.

Prise en charge : Lignes directrices canadiennes

La prise en charge dépend de la gravité de l’hypertension, de l’âge gestationnel et de l’état maternel et fœtal.

1. Cibles de la pression artérielle

• Comorbidités (Diabète, maladie rénale) : TA cible < 140/90 mmHg.
• Sans comorbidités : TA cible < 160/110 mmHg (la SOGC suggère de traiter si TA systolique $\ge$ 140 ou TA diastolique $\ge$ 90 pour prévenir la progression vers l’hypertension sévère).

2. Pharmacothérapie antihypertensive

Agents couramment utilisés au Canada :

3. Prise en charge aiguë de l’hypertension sévère

L’hypertension sévère ($\ge$ 160/110) est une urgence.

4. Prophylaxie des convulsions (Sulfate de Magnésium)

• Indication : Prévention des convulsions éclampsiques dans la prééclampsie sévère ; traitement des convulsions éclampsiques actives.
• Mécanisme : Vasodilatation cérébrale et stabilisation membranaire.
• Posologie : Dose de charge IV de 4 g sur 20 min, suivie d’une perfusion d’entretien de 1 g/heure.
• Surveillance : Réflexes (la perte est le premier signe de toxicité), fréquence respiratoire (dépression), diurèse (l’oligurie augmente le risque de toxicité).

# Antidote à la toxicité du MgSO4
Gluconate de calcium 1 g IV (10 mL de solution à 10 %) sur 3 minutes.

5. Moment de l’accouchement

L’accouchement est le seul traitement définitif de la prééclampsie.

• ≥ 37 semaines : L’accouchement est recommandé.
• 34 - 36+6 semaines : La stabilisation et l’accouchement sont généralement recommandés, surtout en présence de signes sévères.
• < 34 semaines : Surveillance expectative si l’état est stable pour permettre l’administration de corticostéroïdes (Bétaméthasone) pour la maturation pulmonaire fœtale. Procéder à l’accouchement si l’état maternel ou fœtal se détériore (ex. HELLP, éclampsie, hémodétachement, statut fœtal non rassurant).

Points clés à retenir pour l’EACMC1

• Différenciation : Distinguer l’hypertension gestationnelle (sans protéine) de la prééclampsie (protéine OU conditions indésirables).
• Troubles visuels : Les scotomes ou la vision floue chez une femme enceinte constituent une prééclampsie jusqu’à preuve du contraire.
• Douleur épigastrique : Souvent due à l’étirement de la capsule de Glisson (capsule hépatique) ; un signe de maladie sévère.
• Postpartum : La prééclampsie peut se manifester jusqu’à 6 semaines après l’accouchement. Conseiller aux patientes de surveiller les céphalées/changements visuels après la sortie de l’hôpital.
• AINS : À utiliser avec prudence après l’accouchement en cas d’hypertension sévère, car ils peuvent augmenter la TA et affecter la fonction rénale.

Question d’exemple

Scénario clinique

Une patiente G1P0 âgée de 32 ans se présente aux urgences à 35 semaines d’aménorrhée avec une céphalée intense et pulsatile et des « taches » dans la vision. Elle n’a pas d’antécédents médicaux significatifs.

Constantes :

• TA : 165/115 mmHg (confirmée 15 minutes plus tard)
• FC : 88 bpm
• FR : 18/min
• Temp : 37,0 °C

Examen physique :

• Les réflexes ostéotendineux sont 4+ avec 2 battements de clonus bilatéralement.
• L’abdomen est souple, non sensible.
• La fréquence cardiaque fœtale est de 140 bpm.

Analyse d’urine : 3+ de protéines.

Laquelle des interventions pharmacologiques initiales suivantes est la plus appropriée pour prévenir les convulsions chez cette patiente ?

• A. Diazépam IV
• B. Phénytoïne IV
• C. Sulfate de Magnésium IV
• D. Labetalol IV
• E. Nifédipine PO

Explication

La bonne réponse est :

• C. Sulfate de Magnésium IV

Explication : Cette patiente présente une prééclampsie sévère (TA $\ge$ 160/110, céphalée, troubles visuels, hyperréflexie/clonus). Elle présente un risque élevé d’éclampsie (convulsions).

• Le Sulfate de Magnésium est l’agent de première ligne pour la prévention et le traitement des convulsions éclampsiques. Il est supérieur à la phénytoïne et au diazépam dans cette indication.
• Le Labetalol IV et la Nifédipine PO sont appropriés pour le contrôle de la pression artérielle (ce qui est également nécessaire ici), mais la question demande spécifiquement l’intervention pour prévenir les convulsions.
• Le Diazépam et la Phénytoïne ne sont pas les traitements de première ligne pour la prophylaxie ou le traitement de l’éclampsie en obstétrique, sauf si le MgSO4 est contre-indiqué ou inefficace.

Stratégie EACMC1 : Identifiez toujours la tâche clinique spécifique dans la question (ex. « prévenir les convulsions » vs « abaisser la pression artérielle »).

Références

1. Magee LA, et al. Ligne directrice de pratique clinique SOGC n° 307 : Diagnostic, évaluation et prise en charge des troubles hypertensifs de la grossesse. J Obstet Gynaecol Can. 2014;36(5):416-438. Lien vers les lignes directrices de la SOGC 
2. Butt K, et al. Ligne directrice de pratique clinique SOGC n° 426 : Troubles hypertensifs de la grossesse : diagnostic, prédiction, prévention et prise en charge. J Obstet Gynaecol Can. 2022.
3. Conseil médical du Canada. Objectifs et prise de décision clinique de l’Examen de la partie I de l’EACMC. mcc.ca 
4. UpToDate. Preeclampsia: Clinical features and diagnosis. Consulté en 2023.