Enfant qui pleure ou qui est agité : Guide de préparation à l’EACMC1

L’« enfant qui pleure ou qui est agité » est une présentation clinique essentielle en pédiatrie générale et un sujet à haut rendement pour l’EACMC1. Cela nécessite une approche structurée pour différencier le phénomène bénin (mais stressant) des coliques infantiles de la pathologie grave mettant la vie en danger.

En tant que futur médecin canadien, vous devez démontrer votre capacité à écarter les causes organiques, à gérer l’anxiété parentale et à appliquer les rôles CanMEDS — spécifiquement Expert médical, Communicateur et Défenseur des patients (prévention des traumatismes non accidentels).

Objectifs de l’EACMC1 et Cadre CanMEDS

Pour l’EACMC1, le candidat doit être capable de :

Distinguer les schémas de pleurs normaux (pleurs PURPLE), les coliques et la pathologie organique.
Identifier les « Signaux d’alarme » suggérant une infection, un traumatisme ou une urgence chirurgicale.
Prendre en charge le nourrisson et soutenir la famille, y compris le conseil sur la prévention du syndrome du bébé secoué.

🇨🇦 Contexte canadien : La période des pleurs PURPLE

Au Canada, le concept des pleurs PURPLE est largement utilisé pour informer les parents sur les courbes normales de pleurs du nourrisson afin de prévenir les abus. Ce programme, élaboré par le National Center on Shaken Baby Syndrome, est intégré à l’enseignement de la santé publique dans de nombreuses provinces (ex. : C.-B., Ontario).

Définitions et Épidémiologie

Coliques du nourrisson

Historiquement définies par les critères de Wessel (la « règle des 3 »), bien que les définitions modernes (Rome IV) se concentrent davantage sur la détresse et l’absence de cause organique.

Critères	Définition
Critères de Wessel (Règle des 3)	Pleurs durant >3 heures/jour, pendant >3 jours/semaine, pendant >3 semaines chez un nourrisson en bonne santé.
Critères de Rome IV	Nourrisson de <5 mois; périodes récurrentes et prolongées d’agitation/pleurs signalées par les soignants; aucune preuve de retard de croissance, de fièvre ou de maladie.
Pic d’incidence	Commence à 2-3 semaines, atteint un pic à 6-8 semaines, se résout à 3-4 mois.

La courbe de pleurs « normale »

Les pleurs augmentent généralement à partir de 2 semaines de vie, atteignent un pic vers 6-8 semaines et diminuent significativement à 3-4 mois. Comprendre cette trajectoire est crucial pour rassurer les parents.

Diagnostic Différentiel : Le Mnémonique « IT CRIES »

Lors de l’approche d’un enfant agité à l’EACMC1, utilisez le mnémonique IT CRIES pour écarter systématiquement la pathologie organique.


I - Infection (Infection urinaire, Méningite, Otite moyenne, Ostéomyélite)
T - Traumatisme (Traumatisme non accidentel, Érosion cornéenne, Fracture)
C - Cardiaque (TSV, Insuffisance cardiaque) / Coliques (Diagnostic d’exclusion)
R - Reflux (RGO) / Réaction à la préparation (Allergie aux protéines de lait de vache)
I - Invagination intestinale / Hernie étranglée / Réaction vaccinale
E - Œil (Érosion cornéenne, Glaucome, Corps étranger)
S - Chirurgical (Volvulus, Torsion testiculaire/ovarienne) / Strangulation (Tourniquet pileux)

Urgent/Émergent

Sepsis/Méningite : Fièvre, léthargie, fontanelle bombée.
Invagination intestinale : Pleurs intenses intermittents, selles « gelée de groseille », jambes ramenées vers l’abdomen.
Volvulus : Vomissements bilieux (urgence chirurgicale).
Traumatisme non accidentel (TNA) : Ecchymoses chez les nourrissons non mobiles, hémorragies rétiniennes.

Approche Clinique

Suivez ces étapes pour maximiser votre note dans les cas de prise de décision clinique (PDC) de l’EACMC1.

Étape 1 : Histoire ciblée (OPQRST et Signaux d’alarme)

Interrogez sur le schéma des pleurs (durée, moment).

Fièvre? (Suggère une infection)
Vomissements? (Bilieux = Volvulus; Projettés = Sténose pylorique)
Changements dans les selles? (Sang/mucus = APLV ou Invagination intestinale; Constipation)
Antécédents de traumatisme? (Chutes, ou suspicion de TNA)
Alimentation? (Volume, fréquence, problèmes de succion)

Étape 2 : Examen physique (Déshabiller complètement)

Vous ne pouvez pas écarter un nourrisson qui pleure sans un examen complet « de la tête aux pieds » avec la couche retirée.

Signes vitaux : Fièvre (>38 °C rectale), Tachycardie, Tachypnée.
Tête : Fontanelle bombée (méningite), signes de traumatisme.
Yeux : Coloration à la fluorescéine (érosion cornéenne), examen du fond d’œil (hémorragie rétinienne = TNA).
Abdomen : Distension, masses (en forme de saucisse = invagination intestinale), vérification des hernies.
Génito-urinaire : Torsion testiculaire, tourniquet pileux sur le pénis.
Extrémités : Tourniquet pileux sur les orteils, gonflement/sensibilité (fractures).
Peau : Ecchymoses, éruptions cutanées, eczéma.

Étape 3 : Investigations ciblées

N’abusez pas des analyses de laboratoire pour un nourrisson qui semble en bonne santé, mais ayez un seuil bas chez les nouveau-nés.

Analyse d’urine et culture : Essentiel pour une fièvre inexpliquée ou une agitation.
Analyses des selles : Sang occulte (APLV, Invagination intestinale).
Échographie : Sténose pylorique, Invagination intestinale.
Radiographie du squelette : Si un TNA est suspecté.
Coloration à la fluorescéine : Si aucune autre cause n’est trouvée.

Signaux d’alarme (Critères d’orientation/d’hospitalisation)

🚨

Alerte EACMC1 : La présence de l’un de ces signes impose une investigation organique et souvent une orientation urgente vers un spécialiste.

Fièvre chez un nourrisson de <3 mois (Nécessite une investigation septique).
Vomissements bilieux (Vert = urgence chirurgicale jusqu’à preuve du contraire).
Retard de croissance (Croisement des courbes de croissance vers le bas).
Masse ou distension abdominale.
Selles sanglantes.
Signes de traumatisme (Ecchymoses sur les oreilles, le cou, le tronc, ou chez un enfant non mobile).
Fontanelle bombée.

Stratégies de prise en charge

1. Prise en charge aiguë de la pathologie

Traiter la cause sous-jacente identifiée dans le diagnostic différentiel « IT CRIES » (ex. : antibiotiques pour ITU, lavement à l’air pour invagination intestinale).

2. Prise en charge des coliques du nourrisson

Une fois les causes organiques écartées, la prise en charge se concentre sur le soutien et l’éducation parentale.

Rassurance : Expliquer l’évolution naturelle (se résout vers 3-4 mois).
Techniques d’alimentation : Assurer une bonne prise, rots, position verticale.
Changements alimentaires :
- Allaitement : Essai d’un régime d’éviction maternel (lait/soja) pendant 2 semaines.
- Préparation : Essai d’une préparation hydrolysée étendue si APLV suspectée.
Techniques apaisantes : Emmaillotage, bruit blanc, bercement doux (Les « 5 S »).
Probiotiques : Lactobacillus reuteri a montré un certain bénéfice chez les nourrissons allaités (la Société canadienne de pédiatrie note des preuves émergentes).

⚠️ Mise en garde critique : Syndrome du bébé secoué

Ne manquez jamais l’occasion de conseiller les parents sur les mécanismes d’adaptation.

Reconnaissez que les pleurs sont frustrants.
Il est acceptable de placer le bébé dans un berceau sécurisé et de s’éloigner pendant 10 minutes pour se calmer.
Ne jamais secouer le bébé.

3. Ce qu’il ne faut PAS faire (Choisir avec soin Canada)

Ne pas prescrire de dicyclomine (problèmes de sécurité).
Ne pas prescrire d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) pour les pleurs/régurgitations non compliqués sans signes de RGO pathologique.
Ne pas recommander la manipulation vertébrale chiropratique pour les coliques (manque de preuves/risque pour la sécurité).

Lignes directrices canadiennes

Société canadienne de pédiatrie (SCP)

Coliques : Souligne que les coliques sont une affection bénigne et auto-limitée. Recommande d’écarter les causes organiques et de soutenir les parents.
Probiotiques : La SCP reconnaît que L. reuteri peut réduire les pleurs chez les nourrissons allaités souffrant de coliques, mais les preuves sont insuffisantes pour le recommander systématiquement à tous.
Évaluation de la douleur : Utiliser des outils appropriés à l’âge (ex. : échelle FLACC) si une douleur est suspectée.

Question d’exemple

Scénario

Une nourrisson de sexe féminin âgée de 6 semaines est amenée aux urgences par ses parents en raison d’épisodes de pleurs inconsolables qui ont commencé il y a 12 heures. Entre les épisodes, le nourrisson semble léthargique et pâle. Les parents signalent qu’elle a vomi un liquide vert deux fois. Elle n’a eu ni fièvre ni symptômes des voies respiratoires supérieures. L’examen physique révèle un abdomen distendu et une masse palpable en forme de saucisse dans le quadrant supérieur droit. L’examen rectal révèle du mucus mélangé à du sang.

Question

Laquelle des interventions diagnostiques et thérapeutiques initiales suivantes est la plus appropriée ?

A. Radiographie de l’abdomen (debout et couchée)
B. Pyloromyotomie
C. Lavement à l’air sous contraste
D. Transit œso-gastro-duodénal au baryum
E. Réhydratation orale et observation

Explication

La bonne réponse est :

C. Lavement à l’air sous contraste

Analyse détaillée :

Diagnostic : La présentation clinique est classique de l’invagination intestinale : douleur intermittente sévère (pleurs coliques), léthargie entre les épisodes, vomissements bilieux (verts), et selles de type « gelée de groseille » (mucus et sang). La masse abdominale palpable soutient ce diagnostic.
Intervention : Un lavement à l’air sous contraste (ou lavement au liquide de contraste) est à la fois diagnostique (visualise l’enchevêtrement) et thérapeutique (la pression réduit l’invagination) dans la majorité des cas.
Pourquoi les autres options sont incorrectes :
- A. Radiographie de l’abdomen : Peut montrer des signes d’obstruction mais est moins spécifique que l’échographie ou le lavement et n’est pas thérapeutique.
- B. Pyloromyotomie : C’est le traitement de la sténose du pylore, qui se présente par des vomissements non bilieux projetés et une masse en « olive », généralement chez des nourrissons légèrement plus jeunes (3-5 semaines).
- D. Transit œso-gastro-duodénal : Utilisé pour la malrotation/volvulus. Bien que des vomissements bilieux soient présents, la masse et les selles sanglantes orientent fortement vers l’invagination intestinale.
- E. Observation : Il s’agit d’une urgence chirurgicale; l’observation pourrait entraîner une nécrose ou une perforation intestinale.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

Signes vitaux : Vérifiez toujours la température. La fièvre chez un nourrisson de <3 mois nécessite une investigation septique complète jusqu’à preuve du contraire.
L’examen : Vous devez déshabiller le nourrisson. Ne manquez pas un tourniquet pileux ou une hernie étranglée.
Vomissements bilieux : Chez un nouveau-né/nourrisson, cela correspond à un volvulus jusqu’à preuve du contraire — une urgence chirurgicale immédiate.
Coliques : C’est un diagnostic d’exclusion. Assurez-vous que le nourrisson prend du poids et que son examen physique est normal.
Sécurité : Conseillez toujours sur la prévention du Syndrome du bébé secoué. C’est une marque clé de « Défenseur des patients ».
Fluorescéine : Si un nourrisson pleure et que vous ne trouvez pas de cause, colorez les yeux pour rechercher une érosion cornéenne.

Références

Société canadienne de pédiatrie. (2018). Coliques du nourrisson : Y a-t-il un rôle pour les probiotiques? [Prise de position de la SCP].
Barr, R. G. (2014). The Period of PURPLE Crying. National Center on Shaken Baby Syndrome.
Conseil médical du Canada. (2023). Objectifs de l’examen de prise de décision clinique et des questions à choix multiples de la partie I de l’EACMC.
UpToDate. (2024). Évaluation et prise en charge des coliques.
Choisir avec soin Canada. (2023). Pédiatrie : Cinq choses que les médecins et les patients devraient remettre en question.