Troubles du sommeil et de l’éveil

Introduction aux troubles du sommeil pour l’EACMC1

Les troubles du sommeil et de l’éveil constituent un sujet à haut rendement pour l’EACMC1, reflétant leur prévalence élevée dans la population canadienne. Environ 25 % des Canadiens déclarent être insatisfaits de leur sommeil. En tant que futur médecin canadien, vous devez maîtriser le diagnostic, la prise en charge et la reconnaissance des implications en matière de sécurité de ces troubles, en particulier concernant l’aptitude à conduire.

Ce guide couvre la physiopathologie, la présentation clinique et la prise en charge des principaux troubles du sommeil, conformément au cadre CanMEDS (spécifiquement les rôles d’Expert médical et de Défenseur des patients) et aux critères du DSM-5-TR/ICS D-3.

Classification des troubles du sommeil

La Classification internationale des troubles du sommeil (CISD-3) regroupe les troubles en grandes catégories. Comprendre ces distinctions est crucial pour le diagnostic différentiel à l’EACMC1.

Approche clinique des plaintes liées au sommeil

Une approche structurée est essentielle pour l’Examen d’aptitude du Conseil médical du Canada, partie I.

Mnémonique à haut rendement : BEARS

Utilisez ceci pour la prise d’anamnèse pédiatrique et adulte.

Principaux troubles du sommeil

1. Trouble d’insomnie

Défini par une insatisfaction concernant la quantité ou la qualité du sommeil associée à un ou plusieurs symptômes (difficulté à initier, à maintenir le sommeil ou réveil précoce) causant une détresse/altération significative, survenant au moins 3 nuits/semaine pendant au moins 3 mois.

• Épidémiologie : Trouble du sommeil le plus fréquent au Canada.
• Prise en charge :
  1. Hygiène du sommeil : Éducation de première ligne.
  2. TCC-I (Thérapie cognitivo-comportementale pour l’insomnie) : Traitement de première ligne, étalon-or selon les lignes directrices canadiennes.
  3. Pharmacothérapie : Utilisation à court terme uniquement.
     • Médicaments Z (Zopiclone, Zolpidem).
     • Benzodiazépines (Temazepam) – À éviter chez les personnes âgées (Critères de Beers).
     • Antagonistes de l’orexine (Lemborexant) – Plus récents, approuvés au Canada.

2. Apnée obstructive du sommeil (SAOS)

Affaissement récurrent des voies aériennes supérieures pendant le sommeil, entraînant une hypoxie et une fragmentation du sommeil.

• Facteurs de risque : Obésité, sexe masculin, âge, consommation d’alcool, rétrognathie.
• Outil de dépistage : Questionnaire STOP-BANG.
• Diagnostic :
  • Polysomnographie (étude de niveau 1 ou 3) : Étalon-or.
  • Critères diagnostiques : Index d’apnée-hypopnée (IAH) > 5 événements/heure avec symptômes, ou IAH > 15 sans symptômes.
• Complications : Hypertension artérielle (résistante), fibrillation auriculaire, AVC, hypertension pulmonaire.
• Traitement :
  • Mode de vie : Perte de poids, éviter l’alcool/les sédatifs, thérapie positionnelle.
  • Pression positive continue (PPC/CPAP) : Traitement de choix pour le SAOS modéré à sévère.
  • Appareils buccaux : Dispositifs d’avancée mandibulaire pour le SAOS léger à modéré.

3. Narcolepsie

Trouble central de l’hypersomnolence causé par la perte des neurones à orexine (hypocrétine).

• Tétrade de symptômes :
  1. Somnolence diurne excessive (SDE) : Symptôme universel.
  2. Cataplexie : Perte soudaine du tonus musculaire déclenchée par une émotion forte (rire/colère). Pathognomonique du type 1.
  3. Paralysie du sommeil : À l’endormissement ou au réveil.
  4. Hallucinations hypnagogiques/hypnopompiques : Rêves vifs à l’apparition/fin du sommeil.
• Diagnostic :
  • Polysomnographie (pour exclure d’autres causes) suivie du Test itératif de latence d’endormissement (TILE/MSLT) montrant une latence moyenne d’endormissement < 8 min et $\ge$ 2 périodes de sommeil avec Mouvement oculaire rapide (SOREMPs).
  • Niveaux de hypocretine-1 dans le LCR (faibles/absents dans le type 1).
• Traitement :
  • SDE : Modafinil, Méthylphénidate, Solriamfétol.
  • Cataplexie : ISRS/IRSNa (Venlafaxine), Oxybate de sodium.

4. Syndrome des jambes sans repos (Maladie de Willis-Ekbom)

Besoin impérieux de bouger les jambes, généralement accompagné de sensations inconfortables.

• Critères URGE :
  • Urge (Besoin impérieux) de bouger.
  • Rest (Repos) aggrave les symptômes.
  • Getting up (Se lever/bouger) améliore les symptômes.
  • Evening/night (Soir/nuit) aggravation.
• Étiologie : Primaire (idiopathique) ou secondaire (carence en fer, grossesse, insuffisance rénale).
• Bilan : Vérifier la Ferritine. La carence en fer est une cause réversible clé. Cibler une ferritine > 50-75 µg/L.
• Traitement : Supplémentation en fer, ligands alpha-2-delta (Gabapentine, Prégabaline), agonistes dopaminergiques (Pramipexole – attention à l’augmentation).

5. Parasomnies

Troubles caractérisés par des événements comportementaux, expérientiels ou physiologiques anormaux survenant en association avec le sommeil, des stades de sommeil spécifiques ou des transitions veille-sommeil.

Lignes directrices et législation canadiennes

Aptitude à conduire (Guide du conducteur de l’ACM)

Ceci est un domaine critique pour les scénarios de l’EACMC1 impliquant l’éthique et la législation.

• Signalement : Connaître la législation de votre province (Obligatoire vs Discrétionnaire). Dans les examens, supposez généralement une obligation de signaler si la sécurité publique est menacée et que le patient n’est pas conforme.
• SAOS : Les patients atteints de SAOS non traité causant une SDE ne devraient pas conduire. Ils peuvent reprendre la conduite une fois le traitement (PPC) efficace et l’adhésion confirmée.
• Narcolepsie : Doit être asymptomatique sous médication pour pouvoir conduire.

Choisir avec soin Canada

• Ne pas demander de polysomnographie pour l’insomnie chronique, sauf en présence de symptômes suggérant une apnée du sommeil ou une parasomnie.
• Ne pas prescrire d’antipsychotiques comme intervention de première ligne pour l’insomnie chez l’adulte.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

• SAOS : Cause la plus fréquente d’hypertension artérielle secondaire. Toujours dépister les patients hypertendus pour les ronflements/apnées.
• Insomnie : La TCC-I est le traitement de première ligne, pas les pilules.
• TCSP : Si un homme âgé présente une mise en acte de rêves, pensez à la Maladie de Parkinson ou à la Démence à corps de Lewy.
• Narcolepsie : Recherchez l’« affaissement des genoux en riant » (Cataplexie).
• Pédiatrie : L’hypertrophie adénotonsillaire est la cause la plus fréquente de SAOS chez l’enfant. Le traitement est l’adénotonsillectomie.
• Sécurité : Abordez toujours la sécurité routière dans le plan de prise en charge de l’hypersomnolence.

Question d’exemple

Scénario clinique

Un homme de 52 ans consulte son médecin de famille pour des antécédents de 2 ans de ronflements forts et de fatigue diurne excessive. Son épouse rapporte qu’il « arrête de respirer » fréquemment pendant la nuit. Il a des antécédents d’hypertension artérielle et de diabète de type 2. Son IMC est de 34 kg/m². L’examen physique révèle un oropharynx encombré (Mallampati de classe IV) et un tour de cou de 44 cm. Il travaille comme chauffeur de camion longue distance.

Quelle est la prochaine étape de prise en charge la plus appropriée ?

Options

• A. Prescrire de la zopiclone 7,5 mg au coucher
• B. Recommander une perte de poids et un suivi dans 6 mois
• C. Organiser une polysomnographie urgente et lui conseiller de ne pas conduire
• D. Demander des tests de la fonction thyroïdienne (TSH)
• E. Référence pour une pharyngoplastie par uvulopalatopharyngoplastie (UPPP)

Explication

La bonne réponse est :

• C. Organiser une polysomnographie urgente et lui conseiller de ne pas conduire

Explication détaillée : Ce patient présente une forte probabilité prédictive de Syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) basée sur ses symptômes (ronflements, apnées observées, fatigue), ses comorbidités (HTA, diabète de type 2) et les résultats de l’examen physique (obésité, Mallampati IV, gros tour de cou).

• Le choix C est correct : L’étalon-or pour le diagnostic est la polysomnographie. De manière cruciale, parce qu’il est chauffeur commercial (risque élevé) avec des symptômes d’apnée du sommeil (fatigue excessive), les lignes directrices canadiennes (Guide du conducteur de l’ACM) exigent qu’il soit conseillé de ne pas conduire jusqu’à ce que son état soit investigué et traité. La sécurité publique est la priorité.
• Le choix A est incorrect : Les sédatifs comme la zopiclone peuvent aggraver le SAOS en relaxant les muscles des voies aériennes supérieures et en réduisant le stimulus respiratoire.
• Le choix B est incorrect : Bien que la perte de poids fasse partie de la prise en charge à long terme, retarder le diagnostic chez un chauffeur symptomatique est négligent.
• Le choix D est incorrect : Bien que l’hypothyroïdie puisse causer de la fatigue et une prise de poids, le tableau clinique pointe fortement vers le SAOS. La TSH pourrait faire partie du bilan, mais ce n’est pas l’étape la plus appropriée par rapport à l’urgence de la sécurité routière et au diagnostic différentiel principal.
• Le choix E est incorrect : La chirurgie est généralement une option de deuxième ligne ou réservée à des anomalies anatomiques spécifiques. La PPC est le traitement de première ligne pour le SAOS modéré à sévère, qui doit d’abord être diagnostiqué.

Références

1. Conseil médical du Canada. Objectifs de l’examen de certification. Disponible à mcc.ca .
2. Association médicale canadienne. Guide du conducteur de l’ACM : Déterminer l’aptitude médicale à conduire des véhicules automobiles, 9e édition.
3. Choisir avec soin Canada. Insomnie et anxiété chez les personnes âgées. Disponible à choosingwiselycanada.org .
4. American Academy of Sleep Medicine. Classification internationale des troubles du sommeil, 3e éd. (CISD-3).
5. Agence de la santé publique du Canada. L’apnée du sommeil : Qu’est-ce que c’est ? Disponible à canada.ca .