L’immunisation pour l’EACMC1

Introduction

L’immunisation est une pierre angulaire de la santé publique canadienne et un sujet à haut rendement pour l’EACMC1. En tant que futur médecin, on s’attend à ce que vous démontriez les rôles CanMEDS de Défenseur des patients et de Communicateur en conseillant efficacement les patients sur les avantages des vaccins, en gérant les calendriers et en abordant l’hésitation vaccinale.

Ce guide couvre les principes immunologiques essentiels, les recommandations du Guide canadien d’immunisation (GCI), les populations spéciales et les protocoles de prophylaxie post-exposition requis pour la préparation à l’EACMC1.

Concepts de base de l’immunité

Comprendre la différence entre l’immunité active et passive est crucial pour déterminer la prophylaxie appropriée (p. ex., vaccin contre immunoglobuline).

Classification des vaccins et contre-indications

Pour l’EACMC1, vous devez distinguer les vaccins Vivants Atténués des vaccins Inactivés, car cela dicte les contre-indications (grossesse, états d’immunodépression).

Vaccins Vivants Atténués

Ils contiennent des formes affaiblies de l’organisme. Ils induisent une réponse immunitaire forte et durable, mais présentent des risques pour certains groupes.

Vaccins Vivants Courants :

• Rougeole, Oreillons, Rubéole (ROR)
• Varicelle
• Zoster (Version vivante - Zostavax; note : le Shingrix recombinant est préféré au Canada)
• Fièvre jaune
• Rotavirus (Oral)
• Grippe (Intranasal seulement - rarement utilisé chez l’adulte)
• BCG
• Polio Oral (Sabin) - Non utilisé au Canada (nous utilisons VPI)
• Typhoïde Orale

Vaccins Inactivés

Sûrs pour les patients immunodéprimés et généralement sûrs pendant la grossesse (bien que le moment soit important).

• Exemples : Grippe (IM), Pneumococcique, Méningococcique, Hépatite A et B, VPH, Tdap, VPI (Vaccin Polio Inactivé).

Calendrier de vaccination systématique canadien

Bien que vous n’ayez pas besoin de mémoriser chaque nuance provinciale, vous devez connaître le calendrier standard pour les séries primaires et les rappels.

Calendrier pour nourrissons et enfants

Vaccination chez l’adulte

• Tétanos/Diphtérie (Td) : Tous les 10 ans.
• Coqueluche (Tdap) : Une dose à l’âge adulte (administrée systématiquement à chaque grossesse).
• Zona (VZV) : Vaccin anti-zona recombinant (RZV/Shingrix) recommandé pour les ≥50 ans (2 doses, espacées de 2 à 6 mois).
• Pneumococcique : Pneu-C-20 (Prevnar 20) pour les ≥65 ans ou les adultes à haut risque.
• Grippe : Annuelle pour tous les ≥6 mois.

Populations spéciales et lignes directrices canadiennes

Cette section est extrêmement pertinente pour les questions de raisonnement clinique à l’EACMC1.

1. Grossesse

• Recommandés :
  • Tdap : Chaque grossesse, idéalement entre 27 et 32 semaines de gestation (pour transférer les anticorps au fœtus).
  • Grippe (Inactivée) : N’importe quel trimestre pendant la saison grippale.
  • COVID-19 : Recommandé.
• Contre-indiqués : Tous les vaccins vivants (ROR, Varicelle).
  • Rubéole : Dépistage prénatal. Si non immunisée, vacciner post-partum (avant la sortie).
  • Varicelle : Si non immunisée, vacciner post-partum.
  • Hépatite B : Dépistage prénatal. Si HBsAg positif, le nourrisson reçoit IGHB + Vaccin à la naissance.

2. Asplénie (Anatomique ou fonctionnelle)

Les patients atteints de drépanocytose ou post-splénectomie sont à risque d’organismes encapsulés.

• Vaccins requis :
  • Pneumococcique
  • Méningococcique (ACWY et B)
  • Haemophilus influenzae type b (Hib)
  • Grippe annuelle
• Moment : Splénectomie élective ? Vacciner 2 semaines avant la chirurgie. Splénectomie d’urgence ? Vacciner 2 semaines après la chirurgie.

3. Hôtes immunodéprimés

• Éviter généralement les vaccins vivants.
• Exceptions :
  • VIH : ROR et Varicelle peuvent être envisagés si le taux de CD4 est ≥200/µL et le pourcentage ≥15 %.
  • TCS (Transplantation de cellules souches) : Revaccination requise à partir de 6 à 12 mois post-transplantation car ils perdent l’immunité antérieure.

Lignes directrices de prophylaxie post-exposition (PPE)

Prise en charge des plaies tétaniques

Ceci est une tâche classique d’interprétation de données pour l’EACMC1.

Autres scénarios de PPE

• Varicelle :
  • Exposition chez une femme enceinte non immunisée ou une personne immunodéprimée : IG Varicelle dans les 96 heures (jusqu’à 10 jours).
  • Exposition chez un adulte sain non immunisé : Vaccin contre la varicelle dans les 3 à 5 jours.
• Hépatite B :
  • Exposition percutanée (piqûre d’aiguille) chez un non-immunisé : IGHB + Vaccin.
• Rage :
  • Exposition de catégorie III (morsure/égratignure avec sang) : RIG (infiltrer la plaie) + Vaccin (Jours 0, 3, 7, 14).

Aborder l’hésitation vaccinale

L’EACMC1 teste votre capacité à communiquer efficacement. Ne soyez pas dédaigneux. Utilisez l’approche d’entrevue motivationnelle.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

• Anaphylaxie : La seule contre-indication absolue à une dose ultérieure du même vaccin.
• Allergie aux œufs : N’est plus une contre-indication aux vaccins ROR ou Grippe (inactivé). Observer pendant 15 à 30 minutes.
• Nourrissons prématurés : Vacciner selon l’âge chronologique, et non l’âge corrigé. Ne pas réduire les doses.
• Injections multiples : Il est sûr d’administrer plusieurs vaccins lors de la même visite (dans des membres différents).
• Règle des vaccins vivants : Deux vaccins vivants parentéraux doivent être administrés le même jour ou séparés par au moins 4 semaines.

Question d’exemple

Scénario clinique

Un homme de 28 ans se présente au service des urgences après s’être marché sur un clou rouillé sur un chantier de construction. La plaie est profonde et contaminée par de la terre. Il est alerte et hémodynamiquement stable. Il a déménagé au Canada il y a 3 ans et n’est pas certain de ses antécédents de vaccination. Il n’a aucune allergie connue.

Quel est le traitement le plus approprié ?

Options

• A. Administrer uniquement le vaccin Tdap
• B. Administrer uniquement l’Immunoglobuline Tétanique (IGT)
• C. Administrer le vaccin Td et prescrire des antibiotiques oraux
• D. Administrer le vaccin Tdap et l’Immunoglobuline Tétanique (IGT)
• E. Commander des taux sériques d’antitoxine tétanique avant le traitement

Explication

La bonne réponse est :

• D. Administrer le vaccin Tdap et l’Immunoglobuline Tétanique (IGT)

Analyse détaillée : Ce patient présente une plaie « sale » (contaminée par la terre, perforation profonde) et des antécédents de vaccination incertains. Selon les lignes directrices canadiennes (GCI), un patient avec des antécédents inconnus ou moins de 3 doses de vaccin contenant du tétanos présentant une plaie sale nécessite à la fois une immunité passive (IGT) pour une protection immédiate et une immunité active (Vaccin) pour commencer la série.

• Pourquoi Tdap ? Chez l’adulte avec antécédents inconnus, la première dose devrait de préférence être Tdap (pour couvrir la coqueluche) suivie de Td pour compléter la série.
• Pourquoi IGT ? La plaie est sale et le patient n’est pas entièrement immunisé ; le vaccin prend des semaines pour produire des anticorps. L’IGT fournit une neutralisation immédiate de la toxine.
• Option A : Incorrecte. Le vaccin seul est insuffisant pour une plaie sale chez un patient non immunisé.
• Option B : Incorrecte. L’IGT fournit une protection temporaire mais n’induit pas d’immunité active. Il a besoin de commencer la série de vaccins.
• Option C : Incorrecte. Les antibiotiques ne remplacent pas la prophylaxie contre la toxine tétanique.
• Option E : Incorrecte. La prise en charge de la plaie ne doit pas être retardée pour une sérologie.

Références

1. Agence de la santé publique du Canada. Guide canadien d’immunisation. Édition électronique. https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/guide-canadien-immunisation.html 
2. Société canadienne de pédiatrie. Compétences en immunisation pour les professionnels de la santé.
3. Conseil médical du Canada. Objectifs de l’examen de la partie I de l’EACMC : Santé des populations et maladies infectieuses.
4. Comité consultatif national sur l’immunisation (CCNI). Déclarations et publications.