Interruption Spontanée de Grossesse Précoce (Fausses Couches)

Introduction

L’Interruption Spontanée de Grossesse Précoce (ISGP), communément appelée fausse couche, est définie comme la perte d’une grossesse avant 20 semaines d’aménorrhée. C’est la complication la plus fréquente des grossesses précoces, affectant environ 15 % à 20 % des grossesses cliniquement reconnues au Canada.

Pour la préparation à l’EACMC1, il est essentiel de comprendre la classification, les critères diagnostiques et les options de prise en charge (expectative, médicale et chirurgicale). Les candidats doivent démontrer leur compétence dans le rôle d’Expert Médical en diagnostiquant le type d’avortement et dans le rôle de Communicateur en offrant un soutien sensible et une prise de décision partagée.

Étiologie et Facteurs de Risque

Comprendre l’étiologie est vital pour le conseil aux patientes et l’évaluation du risque de récidive.

Causes Fréquentes

• Anomalies Chromosomiques : Responsables d’environ 50 % des ISGP (ex. : trisomies autosomiques, monosomie X).
• Facteurs Anatomiques Maternels : Septum utérin, fibromes, insuffisance cervicale.
• Facteurs Endocriniens : Diabète sucré mal contrôlé, maladie thyroïdienne, insuffisance lutéale.
• Facteurs Immunologiques : Syndrome des antiphospholipides (SAPL).

Facteurs de Risque

1. Âge Maternel Avancé : Le risque augmente significativement après 35 ans (plus de 40 ans = risque > 40 %).
2. Antécédents d’ISGP.
3. Consommation de tabac, d’alcool et de cocaïne.
4. Extrêmes de l’IMC (insuffisance pondérale ou obésité).

Classification de l’Interruption Spontanée de Grossesse

Ceci est un sujet à haut rendement pour l’EACMC1. Vous devez être capable de différencier ces types en fonction des antécédents et de l’examen physique (spécifiquement l’état de l’orifice cervical).

Approche Diagnostique

Stratégies de Prise en Charge

La SOGC (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada) recommande d’offrir aux patientes un choix entre la prise en charge expectative, médicale et chirurgicale, à condition qu’elles soient hémodynamiquement stables et sans signes d’infection.

Prophylaxie Rhésus

Lignes Directrices Canadiennes (SOGC)

La Ligne Directrice de Pratique Clinique de la SOGC sur la prise en charge de la grossesse de localisation inconnue et de l’interruption spontanée de grossesse précoce est la norme pour la pratique canadienne. Points clés :

1. Normes Échographiques : Le diagnostic de non-viabilité doit être rigoureux pour éviter de mettre fin à une grossesse potentiellement viable.
2. Soins Centrés sur la Patiente : Les femmes doivent se voir offrir les trois options de prise en charge, sauf contre-indications.
3. Misoprostol : L’administration vaginale est plus efficace que l’administration orale.
4. Santé Mentale : Reconnaître l’impact psychologique. L’ISGP est un événement de deuil significatif.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

• Cause la plus fréquente : Anomalies chromosomiques (la trisomie 16 est la trisomie la plus courante).
• Avortement Menacé : Le seul type où la grossesse peut potentiellement se poursuivre. La prise en charge est le réconfort et le repos pelvien (aucun bénéfice prouvé de la progestérone dans les populations non sélectionnées).
• Avortement Septique : Nécessite des antibiotiques à large spectre (Ampicilline + Gentamicine + Clindamycine/Métronidazole) et une évacuation utérine rapide.
• Exclure l’Ectopique : Toujours exclure une grossesse ectopique chez une femme en âge de procréer présentant des douleurs abdominales et des saignements.
• Perte Répétée de Grossesse (PRG) : Définie comme 3 pertes consécutives < 20 semaines (ou 2 selon certaines lignes directrices). Nécessite une investigation pour le SAPL, un caryotype et l’anatomie utérine.

Liste de Vérification d’Étude

• Mémoriser le tableau comparant les types d’avortement.
• Connaître la posologie de la SOGC pour le Misoprostol (800 mcg PV).
• Comprendre les indications pour le WinRho.
• Réviser les critères échographiques de non-viabilité.

Question d’Exemple

Cas : Une femme de 26 ans, G1P0, se présente aux urgences avec des saignements vaginaux modérés et des crampes abdominales basses à 11 semaines d’aménorrhée selon sa DPM. Elle est hémodynamiquement stable (TA 115/75 mmHg, FC 88 bpm). À l’examen au spéculum, l’orifice cervical est ouvert, et il y a du sang dans la voûte vaginale, mais aucun tissu n’est visualisé. Une échographie transvaginale révèle un sac gestationnel dans le segment utérin inférieur, mais le fœtus n’a pas d’activité cardiaque.

Quel est le diagnostic le plus précis ?

• A. Avortement menacé
• B. Avortement retenu
• C. Avortement inévitable
• D. Avortement complet
• E. Avortement septique

Explication

La bonne réponse est :

• C. Avortement inévitable

Explication Détaillée :

• Avortement Inévitable : Défini par des saignements vaginaux et des crampes avec un orifice cervical ouvert, mais les produits de conception n’ont pas encore été expulsés. Le résultat échographique d’un fœtus non viable dans le segment utérin inférieur indique qu’une expulsion est imminente.
• Avortement Menacé (A) : Se présenterait avec un orifice cervical fermé et généralement un fœtus viable.
• Avortement Retenu (B) : Présenterait un utérus vide à l’échographie et le col serait typiquement fermé après la rétention du tissu non viable.
• Avortement Complet (D) : Montrerait un utérus vide à l’échographie et le col serait généralement fermé après le passage de tout le tissu.
• Avortement Septique (E) : Se présenterait avec de la fièvre, des sécrétions purulentes et une sensibilité utérine, qui ne sont pas mentionnés dans ce scénario.

Références

1. Ligne Directrice de Pratique Clinique n° 364 de la SOGC : La prise en charge de la grossesse de localisation inconnue et de l’interruption spontanée de grossesse précoce. Journal de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. 2018.
2. Conseil médical du Canada. Objectifs de l’examen de la partie I de l’EACMC : Obstétrique et gynécologie.
3. UpToDate. Spontaneous abortion: Management.
4. Toronto Notes 2024. Section Obstétrique : Complications précoces de la grossesse.