Anomalies de la glycémie : Guide de préparation pour l’EACMC1

La compréhension des anomalies de la glycémie — allant de l’hypoglycémie potentiellement mortelle aux urgences hyperglycémiques comme l’ACD et l’EHO — est une pierre angulaire de l’Examen d’aptitude du Conseil médical du Canada, partie I (EACMC1). En tant que futur médecin canadien, vous devez démontrer votre compétence dans le rôle d’Expert médical en diagnostiquant, gérant et prévenant ces affections conformément aux Lignes directrices de pratique clinique de Diabète Canada.

Ce guide est optimisé pour la préparation à l’EACMC1, en se concentrant sur les concepts à haut rendement, les critères diagnostiques canadiens (mmol/L) et les protocoles de prise en charge.

Hypoglycémie

L’hypoglycémie est une urgence médicale qui nécessite une reconnaissance et un traitement immédiats. Dans le contexte de l’EACMC1, priorisez toujours la sécurité du patient.

Définition et diagnostic

L’hypoglycémie est cliniquement définie par la Triade de Whipple :

Symptômes compatibles avec une hypoglycémie (autonomiques ou neuroglucopéniques).

Faible concentration de glucose plasmatique (typiquement <4,0 mmol/L pour les patients traités par insuline ou des sécrétagogues).

Résolution des symptômes après l’augmentation de la concentration de glucose plasmatique.

Présentation clinique

Les symptômes sont classés en neurogènes (autonomiques) et neuroglucopéniques.

Neurogène (Autonome)

Déclenché par la libération de catécholamines.

Tremblements
Palpitations
Sueur/Diaphorèse
Anxiété
Faim

Neuroglucopénique

Résultat du manque de glucose pour le cerveau.

Confusion/Difficulté à se concentrer
Faiblesse/Somnolence
Changements visuels
Difficulté à parler
Convulsions ou Coma

Prise en charge de l’hypoglycémie

La prise en charge dépend du niveau de conscience du patient et de sa capacité à avaler.

Étape 1 : Patient conscient (La « Règle des 15 »)

Si le patient est conscient et capable d’avaler :

Administrer 15 g de glucides à action rapide (ex. : 4 comprimés de glucose, 175 mL de jus ou de boisson gazeuse ordinaire, 1 c. à soupe de miel).
Attendre 15 minutes.
Mesurer à nouveau la glycémie.
Si elle est toujours <4,0 mmol/L, répéter le traitement.
Une fois traité, fournir une collation (protéines + glucides) ou un repas si le repas suivant est prévu dans plus d’une heure.

Étape 2 : Patient inconscient (Pas d’accès IV)

Si le patient ne peut pas avaler ou est inconscient en milieu non hospitalier :

Administrer Glucagon 1 mg SC ou IM (ou 3 mg par voie intranasale).
Appeler les services d’urgence (911).
Mettre le patient sur le côté (position latérale de sécurité), car le glucagon peut provoquer des vomissements.

Étape 3 : Patient inconscient (Accès IV disponible)

En milieu hospitalier (Urgence/Unité) :

Administrer Dextrose 50 % (D50W) en injection IV (généralement 25 g, soit 50 mL).
Commencer un liquide de maintien IV (D5W ou D10W) pour prévenir l’hypoglycémie de rebond.
Surveiller la glycémie capillaire (GC) toutes les 15 minutes jusqu’à stabilisation.

⚠️

Astuce EACMC1 : L’hypoglycémie induite par les sulfonylurées peut être prolongée et récurrente. Ces patients nécessitent souvent une observation pendant au moins 24 heures et pourraient nécessiter de l’octréotide si l’hypoglycémie résiste au dextrose.

Hyperglycémie et Diabète Sucré

Le Diabète Sucré (DS) est un trouble métabolique caractérisé par l’hyperglycémie. Pour l’EACMC1, vous devez maîtriser les critères diagnostiques établis par Diabète Canada.

Classification

DM de type 1

Destruction auto-immune des cellules bêta pancréatiques entraînant une carence insulinique absolue. Se présente typiquement chez les jeunes avec polyurie, polydipsie, polyphagie et perte de poids. Sujet à l’ACD.

Critères diagnostiques (Adultes non enceintes)

Test	Seuil du diabète	Seuil de prédiabète
Glycémie plasmatique à jeun (GPJ)	≥ 7,0 mmol/L	6,1 – 6,9 mmol/L (AGJ)
A1C	≥ 6,5 %	6,0 – 6,4 %
Glycémie plasmatique à 2h (HGPO 75g)	≥ 11,1 mmol/L	7,8 – 11,0 mmol/L (ITG)
Glycémie plasmatique aléatoire	≥ 11,1 mmol/L (+ symptômes)	-

Abréviations : AGJ = Anormalité de la glycémie à jeun ; ITG = Intolérance au glucose.

Note : En l’absence d’hyperglycémie symptomatique, un test de confirmation est requis un autre jour (sauf si deux tests différents sont positifs simultanément).

Urgences hyperglycémiques aiguës

Distinguer l’Acidocétose Diabétique (ACD) de l’État Hyperglycémique Hyperosmolaire (EHO) est un objectif à haut rendement pour l’EACMC1.

Comparaison : ACD vs EHO

Caractéristique	Acidocétose Diabétique (ACD)	État Hyperglycémique Hyperosmolaire (EHO)
Patient principal	DM de type 1 (généralement)	DM de type 2 (généralement personnes âgées)
Début	Rapide (<24 heures)	Période insidieuse (jours à semaines)
Glucose	>14,0 mmol/L (souvent plus élevé)	>34,0 mmol/L (souvent très élevé)
pH	<7,3 (Acidose)	>7,3 (Normal)
Bicarbonates	<15 mmol/L	>15 mmol/L
Cétones	Positives (Sériques/Urinaires)	Négatives ou traces
Osmolalité	Variable	>320 mOsm/kg
État mental	Alerte à somnolent	Stupeur/Coma (corrèle avec l’osmolalité)

Protocole de prise en charge

Les principes de prise en charge sont similaires : Fluides, Potassium, Insuline (FKI pour Fluides, Potassium, Insuline).

Priorités de la prise en charge

Réanimation volémique : C’est la PREMIÈRE étape et la plus critique.
Correction des électrolytes : Spécifiquement le Potassium (K+).
Correction de l’hyperglycémie : Perfusion d’insuline.
Cause déclenchante : Traiter l’infection, l’IDM, l’oubli d’insuline, etc.

Étape 1 : Réanimation liquidienne

Commencer immédiatement avec du Sérum Salé Normal (NaCl à 0,9 %) IV.

Choc : Bolus de 1 à 2 L.
Hypovolémie mais stable : 500 mL/h pendant 4 heures.
Passer au NaCl à 0,45 % si le sodium est élevé ou normal et que le patient est hémodynamiquement stable.
Ajouter du Dextrose (D5W) aux liquides IV lorsque la glycémie plasmatique atteint 14,0 mmol/L (ACD) ou 16,7 mmol/L (EHO) pour prévenir l’hypoglycémie tout en continuant l’insuline pour éliminer les cétones.

Étape 2 : Gestion du potassium

NE PAS commencer l’insuline tant que le K+ n’est pas connu. L’insuline déplace le K+ dans les cellules, provoquant des arythmies fatales.

K+ < 3,3 mmol/L : Suspendre l’insuline. Donner du KCl IV (10-40 mmol/h).
K+ 3,3 – 5,0 mmol/L : Donner du KCl IV (20-40 mmol/L de liquide IV) avec l’insuline.
K+ > 5,0 mmol/L : Commencer l’insuline seule; surveiller la glycémie capillaire toutes les 2 heures.

Étape 3 : Thérapie à l’insuline

Commencer une perfusion d’Insuline Régulière IV (0,1 unité/kg/h).

Éviter le bolus chez les enfants (risque d’œdème cérébral).
Objectif : Abaisser la glycémie de 3 à 4 mmol/L par heure.
Continuer l’insuline IV jusqu’à ce que le trou anionique se ferme (ACD) ou que l’état mental s’améliore (EHO), puis faire la transition vers l’insuline SC en chevauchement de 1 à 2 heures.

Lignes directrices canadiennes

Pour la préparation à l’EACMC1, la familiarité avec les Lignes directrices de pratique clinique 2018 de Diabète Canada (et les mises à jour subséquentes) est essentielle.

Dépistage (CANRISK)

Dépistage tous les 3 ans chez les personnes âgées de 40 ans et plus.
Dépistage plus précoce ou plus fréquent chez les personnes à haut risque (ex. : parent au premier degré atteint de DM, populations à haut risque incluant les Autochtones, les personnes d’ascendance sud-asiatique, africaine, hispanique).
Utiliser le score du questionnaire CANRISK pour stratifier le risque.

Cibles glycémiques

A1C < 7,0 % : La plupart des adultes atteints de DM de type 1 ou 2.
A1C < 6,5 % : À envisager chez les adultes atteints de DM2 pour réduire le risque de néphropathie/rétinopathie si atteint de manière sécuritaire (sans hypoglycémie).
A1C 7,1 – 8,5 % : Personnes dépendantes de soins, espérance de vie limitée, ou antécédents d’hypoglycémie grave (personnes âgées fragiles).

Lignes directrices de conduite automobile (ACM)

Les médecins ont le devoir de signaler les patients qui ne sont pas aptes à conduire.
Les patients souffrant d’hypoglycémie non perçue ou d’hypoglycémies récurrentes graves font généralement face à une suspension de permis jusqu’à stabilisation.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

Toxicité du glucose : Dans l’EHO, la déshydratation sévère est due à la glycosurie osmotique causée par une hyperglycémie massive.
Trou Anionique : Toujours calculer le trou anionique chez les patients hyperglycémiques : $TA = Na^+ - (Cl^- + HCO_3^-)$ . La normale est d’environ 12. Dans l’ACD, le TA est élevé (>12).
Œdème cérébral : La complication la plus redoutée du traitement de l’ACD chez les enfants. Éviter les changements rapides d’osmolalité. Signes : céphalée, bradycardie, diminution du score de Glasgow. Traitement : Mannitol ou solution saline hypertonique.
Bêta-bloquants : Peuvent masquer les symptômes autonomiques/adrénergiques de l’hypoglycémie (tremblements, palpitations) mais pas la sudation.
Gestion des jours de maladie : Les patients ne doivent jamais arrêter complètement l’insuline lorsqu’ils sont malades, même s’ils ne mangent pas, car les hormones de stress augmentent la glycémie. Ils peuvent nécessiter une surveillance fréquente et une insuline supplémentaire.

Question d’exemple

Présentation de cas

Un homme de 72 ans se présente aux urgences, amené par sa fille. Celle-ci rapporte qu’il est de plus en plus confus et léthargique depuis 3 jours. Il a des antécédents de Diabète Sucré de type 2 géré par Metformine, mais il est à court de médicaments depuis une semaine. À l’examen, il est stuporeux mais réagit à la douleur. Constantes vitales : TA 95/60 mmHg, FC 118 bpm, FR 20/min, Temp 37,1 °C. Les muqueuses sont extrêmement sèches et le pli cutané est médiocre.

Les analyses de laboratoire révèlent :

Glucose : 42,0 mmol/L
Sodium : 148 mmol/L
Potassium : 3,9 mmol/L
Bicarbonates : 20 mmol/L
pH : 7,36
Cétones sériques : Négatives

Quelle est la mesure initiale la plus appropriée dans la prise en charge de ce patient ?

A. Administrer un bolus d’insuline régulière IV de 0,1 unité/kg
B. Administrer du bicarbonate de sodium IV
C. Administrer un bolus de Sérum Salé Normal à 0,9 % IV de 1000 mL
D. Administrer du sérum salé hypertonique à 3 % IV
E. Administrer du chlorure de potassium (KCl) IV de 40 mmol

Explication

La bonne réponse est :

C. Administrer un bolus de Sérum Salé Normal à 0,9 % IV de 1000 mL

Explication détaillée :

Ce patient présente un État Hyperglycémique Hyperosmolaire (EHO). Le diagnostic est étayé par l’âge du patient (personne âgée), les antécédents de DM de type 2, l’hyperglycémie sévère (>34 mmol/L), la déshydratation profonde (muqueuses sèches, hypotension, tachycardie), et l’absence d’acidose ou de cétose significative (pH > 7,3, Bicarb > 15, cétones négatives).

Réanimation liquidienne (Option C) : C’est l’étape initiale la plus critique. Les patients atteints d’EHO sont gravement déshydratés (déficit souvent de 8 à 10 L). Une expansion immédiate du volume intravasculaire est nécessaire pour rétablir la perfusion et réduire les hormones contre-régulatrices. Le sérum salé isotonique (NaCl à 0,9 %) est le liquide de choix pour le bolus initial.
Insuline (Option A) : Bien que l’insuline soit nécessaire, elle ne doit jamais être la première étape avant les fluides. Commencer l’insuline avant les fluides peut entraîner le déplacement du glucose et de l’eau vers les cellules, aggravant l’effondrement intravasculaire et l’hypotension. De plus, l’insuline doit être retardée jusqu’à ce que le potassium soit confirmé comme étant >3,3 mmol/L (bien que dans ce cas, K est à 3,9, le fluide reste la priorité).
Bicarbonate de sodium (Option B) : Ceci est contre-indiqué. Le patient n’est pas significativement acidosé (pH 7,36). Le bicarbonate n’est généralement envisagé qu’en cas d’acidose sévère (pH < 6,9 ou 7,0) dans l’ACD, ce que ce patient n’a pas.
Sérum salé hypertonique (Option D) : Ceci est utilisé pour l’hyponatrémie sévère symptomatique ou l’œdème cérébral. Cela aggraverait l’état hyperosmolaire de ce patient.
Potassium (Option E) : Bien que ce patient ait besoin d’un remplacement du potassium (car l’insuline va déplacer le K+ dans les cellules), le problème le plus urgent est le choc hypovolémique. Le potassium est ajouté aux liquides de maintien une fois que la diurèse est établie et que l’insuline est commencée, mais l’étape initiale est l’expansion volémique.

Références

Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Lignes directrices de pratique clinique 2018 de Diabète Canada pour la prévention et la prise en charge du diabète au Canada. Can J Diabetes. 2018;42(Suppl 1):S1-S325. Disponible à guidelines.diabetes.ca
Conseil médical du Canada. Objectifs de l’examen d’aptitude. mcc.ca
Kasper, D. L., et al. Principes de médecine interne de Harrison. 20e édition. McGraw-Hill Education.
Rédacteurs de Toronto Notes. Toronto Notes 2024 : Référence médicale complète et révision pour l’Examen d’aptitude du Conseil médical du Canada, partie I. Toronto Notes.