Fièvre et Hyperthermie : Guide de préparation pour l’EACMC1

Introduction

La fièvre (pyrexie) et l’hyperthermie sont des présentations cliniques courantes rencontrées en médecine interne et en médecine d’urgence. Pour la préparation à l’EACMC1, il est crucial de distinguer ces deux entités, car leur physiopathologie, leur prise en charge et leurs résultats diffèrent significativement.

Concept Clé : Le Point de consigne hypothalamique

Fièvre : Élévation de la température corporelle au-dessus de la variation diurne normale, médiatisée par une augmentation du point de consigne hypothalamique régulant la chaleur.

Hyperthermie : Élévation de la température corporelle où le point de consigne hypothalamique reste normal, mais la température corporelle augmente en raison d’une production de chaleur incontrôlée ou d’une incapacité à la dissiper.

Physiopathologie

Comprendre le mécanisme est essentiel pour répondre aux questions de sciences fondamentales de l’EACMC1.

Fièvre

Pyrogènes : Exogènes (bactéries, virus) ou Endogènes (IL-1, IL-6, TNF-alpha, Interférons).
Médiateurs : Les pyrogènes stimulent la libération de Prostaglandine E2 (PGE2) dans la zone préoptique de l’hypothalamus.
Résultat : Le point de consigne hypothalamique est élevé. Le corps se perçoit comme ayant « froid » et génère de la chaleur par des frissons et une vasoconstriction.

Hyperthermie

Mécanisme : Échec de la thermorégulation.
Causes : Exposition à la chaleur exogène (coup de chaleur), réactions médicamenteuses ou dérégulation métabolique.
Résultat : Le corps tente de perdre de la chaleur (vasodilatation, sudation) mais n’arrive pas à compenser la charge thermique. Les antipyrétiques sont inefficaces dans ce cas.

Étiologie et Diagnostic Différentiel

Fièvre d’Origine Indéterminée (FOI)

Définie classiquement (Petersdorf et Beeson) comme :

Température >38,3°C (101°F) à plusieurs reprises.
Durée de la fièvre >3 semaines.
Absence de diagnostic après 1 semaine d’investigation hospitalière (ou 3 consultations externes).

Infectieux

Infectieux (Le plus fréquent) :

Tuberculose (À considérer chez les immigrants/populations autochtones)
Endocardite (HACEK, Staph, Strep)
Abcès occultes (hépatique, sous-phrénique, pelvien)
Ostéomyélite
Viraux (CMV, EBV, VIH)

Syndromes d’Hyperthermie Menace pour la Vie

Ce sont des sujets à haut rendement pour l’EACMC1. Vous devez être capable de les différencier en fonction des antécédents et des listes de médicaments.

Caractéristique	Hyperthermie Maligne (HM)	Syndrome Malin des Neuroleptiques (SMN)	Syndrome Sérotoninergique (SS)
Déclencheur	Anesthésiques halogénés, Succinylcholine	Antipsychotiques (Halopéridol), sevrage de L-Dopa	ISRS, IMAO, ATC, Tramadol, Millepertuis
Début	Minutes à heures (périopératoire)	Graduel (jours à semaines)	Rapide (heures)
Neuromusculaire	Rigidité généralisée (« spasme massétérin »)	Rigidité en « tuyau de plomb », bradykinésie	Hyperréflexie, clonus (oculaire/membre), tremblement
Autonome	Hyperthermie, tachycardie	Hyperthermie, TA labile, tachycardie	Hyperthermie, tachycardie, mydriase
Traitement	Dantrolène, arrêt de l’agent	Dantrolène, Bromocriptine, arrêt de l’agent	Cyproheptadine, Benzodiazépines, arrêt de l’agent

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Astuce EACMC1 : Différenciez le SMN du Syndrome Sérotoninergique en vérifiant les réflexes. Le SMN présente une rigidité et une hyporéflexie ; le Syndrome Sérotoninergique présente un clonus et une hyperréflexie.

Évaluation Clinique

Pour la composante Prise de Décision Clinique (PDC) de l’EACMC1, suivez une approche structurée.

Étape 1 : Anamnèse (Contexte canadien)

Antécédents de voyage : Demandez des informations sur les voyages récents (Paludisme, Typhoïde, Zika). Consultez les lignes directrices du CATMAT.
Géographie : Résidence dans des zones d’endémie de la maladie de Lyme (Sud de l’Ontario, Québec, Nouvelle-Écosse, Manitoba).
Antécédents sociaux : Toxicomanie par voie intraveineuse (Endocardite), habitudes sexuelles (VIH, Syphilis), contact avec des animaux (Zoonoses).
Médicaments : Les « 5 P » de la fièvre postopératoire, utilisation récente d’antibiotiques, anticholinergiques, antipsychotiques.

Étape 2 : Examen Physique

Signes vitaux : Température réelle (rectale est l’étalon-or pour la température centrale), tachycardie, hypotension (sepsis).
Peau : Éruptions cutanées (Méningococcémie, érythème migrant de Lyme), marques de piqûres, lésions de Janeway/nodosités d’Osler.
ORL : Sensibilité temporale (AAG), adénopathie, taches de Roth.
Abdomen : Hépatosplénomégalie, sensibilité.
Musculo-squelettique : Épanchements articulaires, sensibilité rachidienne.

Étape 3 : Investigations Initiales

Analyses : Numération formule sanguine avec différentiel, Électrolytes, Créatinine, Tests de la fonction hépatique (TFL), CRP/VS.
Microbiologie : Hémocultures x2 (avant les antibiotiques), Sédiment urinaire + Culture et sensibilité.
Imagerie : Radiographie pulmonaire (Pneumonie/Tuberculose).

Stratégies de Prise en Charge

Gestion de la Fièvre

L’objectif est le confort du patient et la prévention de la demande métabolique chez les patients compromis (ex. : ischémie cardiaque, traumatisme crânien).

Antipyrétiques :
- Acétaminophène : 325-1000 mg PO q4-6h (Max 4g/jour).
- Ibuprofène : 200-400 mg PO q4-6h.
- Note : Éviter l’Aspirine chez les enfants/adolescents en raison du Syndrome de Reye.
Traiter la cause sous-jacente : Antibiotiques ciblés, antiviraux ou arrêt des médicaments offensants.

Gestion de l’Hyperthermie

Ceci est une urgence médicale.

ABC : Assurer les voies respiratoires, la ventilation, la circulation.
Refroidissement rapide :
- Refroidissement par évaporation (brumisation + ventilateurs).
- Immersion (bain d’eau glacée) – le plus efficace pour le coup de chaleur d’effort.
- Packs de glace aux aisselles/aine (moins efficace).
Antidotes spécifiques :
- Dantrolène : Pour l’Hyperthermie Maligne et le SMN.
- Cyproheptadine : Pour le Syndrome Sérotoninergique.
- Benzodiazépines : Pour contrôler l’agitation et les frissons.

Lignes Directrices Canadiennes et Santé Publique

La pertinence pour le système de santé canadien est vitale pour réussir l’EACMC1.

1. Maladie de Lyme

Les lignes directrices canadiennes suggèrent une prophylaxie par Doxycycline (dose unique) si :

La tique est identifiée comme Ixodes scapularis (tique à pattes noires).
La tique est restée attachée >24 heures (ou gorgée).
L’exposition a eu lieu dans une zone très endémique.
La prophylaxie peut être commencée dans les 72 heures suivant le retrait.

2. Tuberculose (TB)

Incidence élevée dans les communautés du Nord canadien et chez les personnes nées à l’étranger provenant de régions endémiques.
Fièvre + Sueurs nocturnes + Perte de poids + Toux nécessite isolement et investigation pour TB active (BAF x3, Radiographie pulmonaire).

3. Maladies à déclaration obligatoire

Au Canada, certaines affections fébriles doivent être signalées aux autorités de santé publique :

Rougeole
Maladie méningococcique
Virus du Nil occidental
Maladie de Lyme
Fièvres hémorragiques virales (Ebola, Marburg)

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

Patients âgés : Peuvent ne pas monter une réponse fébrile robuste même en cas d’infection grave (ex. : sepsis). Recherchez le délire ou le déclin fonctionnel.
Fièvre neutropénique : Définie comme une température orale unique >38,3°C ou >38,0°C sur 1 heure + ANC <500. C’est une urgence oncologique nécessitant des antibiotiques empiriques à large spectre immédiats (ex. : Pipéracilline-Tazobactam).
Fièvre médicamenteuse : Diagnostic d’exclusion. Survient généralement 7 à 10 jours après le début d’un médicament. L’éosinophilie peut être présente.
Coup de chaleur : Défini par une température >40°C + dysfonctionnement du SNC (confusion, coma, crise). Différencier de l’épuisement par la chaleur (SNC normal).

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Un homme de 24 ans est amené au service des urgences par son colocataire. Il a été retrouvé confus et agité dans son appartement. Le colocataire rapporte que le patient a des antécédents de schizophrénie et a récemment commencé un nouveau régime médicamenteux à forte dose. À l’examen, le patient est stuporeux et diaphorétique. Les signes vitaux sont : Température 40,2°C, FC 120 bpm, TA 160/95 mmHg, FR 24/min, SatO2 96% à l’air ambiant. L’examen neurologique révèle une rigidité généralisée en « tuyau de plomb » et une hyporéflexie.

Quel est l’un des agents pharmacologiques suivants le plus approprié pour la prise en charge spécifique de l’état de ce patient ?

Explication

La bonne réponse est :

B. Dantrolène

Analyse Détaillée

Diagnostic : La présentation clinique est classique du Syndrome Malin des Neuroleptiques (SMN).

Caractéristiques clés : Antécédents de prise d’antipsychotiques (traitement de la schizophrénie), hyperthermie (>40°C), instabilité autonome (tachycardie, TA labile), altération de l’état mental et rigidité musculaire sévère (« tuyau de plomb »).
Physiopathologie : Blocage des récepteurs dopaminergiques D2 dans la voie nigro-striatale et l’hypothalamus.

Pourquoi B est correct : Le Dantrolène est un relaxant musculaire à action directe utilisé pour traiter l’hyperthermie maligne et le SMN. Il réduit la production de chaleur en inhibant la libération de calcium du réticulum sarcoplasmique. La Bromocriptine (agoniste dopaminergique) est également utilisée.

Pourquoi les autres options sont incorrectes :

A. Cyproheptadine : C’est le traitement du Syndrome Sérotoninergique. Bien que le Syndrome Sérotoninergique partage des caractéristiques comme la fièvre et l’altération de l’état mental, il présente typiquement une hyperréflexie et un clonus, et non une rigidité en tuyau de plomb et une hyporéflexie.
C. Lorazépam : Les benzodiazépines sont utilisées pour l’agitation dans le SMN, mais elles sont de soutien. Elles ne constituent pas l’antidote spécifique au mécanisme sous-jacent de la rigidité et de l’hyperthermie, bien qu’elles soient souvent utilisées en complément.
D. Acétaminophène : Traite la fièvre en réinitialisant le point de consigne hypothalamique. Dans le SMN, l’hyperthermie est due à la production de chaleur musculaire, et non à un changement du point de consigne. Les antipyrétiques sont généralement inefficaces.
E. Ceftriaxone et Vancomycine : Ce sont des antibiotiques empiriques pour la méningite/sepsis. Bien que l’infection soit un diagnostic différentiel, les signes spécifiques de rigidité en tuyau de plomb et les changements récents d’antipsychotiques orientent fortement vers le SMN.

Références

Conseil médical du Canada. Objectifs de l’Examen de la Partie I de l’EACMC : Fièvre. Disponible à mcc.ca.
Agence de la santé publique du Canada. Lignes directrices canadiennes sur la maladie de Lyme.
Comité consultatif en médecine tropicale (CATMAT). Recommandations canadiennes pour la prévention et le traitement du paludisme.
Principes de médecine interne de Harrison, 21e édition. Chapitre : Fièvre et Hyperthermie.
Toronto Notes 2024. Sections Maladies infectieuses et Médecine interne.