Plaies Cutanées : Évaluation et Prise en Charge

Introduction à la Préparation pour l’EACMC1

Comprendre la physiopathologie, l’évaluation et la prise en charge des plaies cutanées est une compétence fondamentale pour l’EACMC1. En tant que futur médecin canadien, on s’attend à ce que vous démontriez le rôle d’Expert médical du cadre CanMEDS en appliquant des stratégies fondées sur des données probantes aux soins des plaies aiguës et chroniques.

Ce guide se concentre sur les sujets à haut rendement requis pour l’Examen d’aptitude du Conseil médical du Canada, partie I, en mettant l’accent sur les lignes directrices cliniques canadiennes.

🇨🇦 Contexte Canadien

Au Canada, les plaies chroniques touchent une part importante de la population vieillissante et des personnes diabétiques. La familiarité avec les ressources de Plaies Canada et de l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) concernant la prophylaxie antitétanique est essentielle pour l’examen.

Classification des Plaies

Les plaies sont généralement classées en fonction du calendrier de guérison et du mécanisme de la blessure. Comprendre cette classification est la première étape pour déterminer le plan de prise en charge approprié.

Plaies Aiguës

Les Plaies Aiguës guérissent typiquement par un processus de réparation ordonné et rapide.

Exemples : Incisions chirurgicales, lacérations traumatiques, abrasions, brûlures.
Accent EACMC1 : Techniques de suture, prophylaxie antitétanique et prévention des infections.

Phases de la Cicatrisation des Plaies

Pour l’EACMC1, vous devez comprendre le processus physiologique pour identifier un retard de cicatrisation.

Hémostase (Immédiate) : Vasoconstriction, agrégation plaquettaire, formation d’un caillot de fibrine.
Inflammation (Jours 0-3) : Infiltration de neutrophiles et de macrophages pour éliminer les débris et les bactéries.
Prolifération (Jours 3-21) : Formation de tissu de granulation, angiogenèse, épithélialisation, contraction de la plaie.
Maturation/Remodelage (Jour 21 - 1 an et +) : Réorganisation du collagène (Type III vers Type I). La résistance à la traction augmente (maximum 80 % de la peau d’origine).

Évaluation Clinique

Anamnèse

Lorsqu’un patient présente une plaie, des données spécifiques sont requises pour écarter les complications et guider le traitement.

Mécanisme : Comment est-elle survenue? (Propre vs. Sale)
Moment de la blessure : Crucial pour la « Période d’or » (généralement <12-24 heures pour le visage, <6-12 heures pour les extrémités).
Corps étranger : Sensation de corps étranger à l’intérieur?
Statut fonctionnel : Engourdissement, perte de fonction (lésion nerveuse/tendineuse).
Statut vaccinal antitétanique : Date du dernier rappel.
Comorbidités : Diabète, immunosuppression, maladie vasculaire périphérique.

Examen Physique

Utilisez le principe TIME pour l’évaluation du lit de la plaie (courant dans les soins infirmiers et médicaux canadiens) :

T - Tissu (Viable vs. Non viable/Slough/Eschar) I - Infection/Inflammation M - Moisture (Niveau d’exsudat) E - Edge (Bordure) (Avanceante vs. Évasée/Sous-minée)

⚠️

Signe d’alarme : Évaluez toujours le statut neurovasculaire (pouls distaux, sensation, temps de remplissage capillaire, discrimination à deux points) avant d’administrer l’anesthésie locale, car l’anesthésique peut masquer les déficits nerveux.

Prise en Charge des Plaies Aiguës

Suivez ces étapes pour la prise en charge standard des lacérations en milieu d’urgence ou en médecine familiale.

Étape 1 : Hémostase

Appliquer une pression directe. Éviter les pinces à l’aveugle dans les plaies profondes pour prévenir les lésions nerveuses.

Étape 2 : Anesthésie

Infiltration locale : Lidocaïne 1 % ou 2 % (dose maximale 4,5 mg/kg sans épinéphrine, 7 mg/kg avec épinéphrine).
Utilisation de l’épinéphrine : Sûre pour la plupart des régions. Historiquement évitée dans les doigts/nez/pénis, mais les données canadiennes actuelles suggèrent qu’elle est sûre dans les doigts en l’absence de maladie vasculaire périphérique (technique WALANT).
Topique : LET (Lidocaïne, Épinéphrine, Tétracaïne) pour les lacérations faciales pédiatriques.

Étape 3 : Irrigation et Nettoyage

C’est le facteur le plus important pour diminuer l’infection.

Volume : Quantités abondantes (ex. : 50-100 mL par cm de plaie).
Solution : L’eau du robinet potable est aussi efficace que la solution saline stérile pour nettoyer la plupart des plaies aiguës (Revue Cochrane).
Pression : Irrigation à haute pression (ex. : cathéter angiographique 18G sur une seringue de 30-60 cc).

Étape 4 : Exploration et Débridement

Retirer les corps étrangers.
Exciser le tissu non viable (crée un bord de plaie net pour une meilleure cicatrisation).
Vérifier l’atteinte des tendons ou de la capsule articulaire.

Étape 5 : Fermeture

Choisir la méthode appropriée en fonction du type de plaie et du délai.

Intention primaire : Suture, agrafes, adhésifs tissulaires (Dermabond). Fermeture immédiate.
Intention secondaire : La plaie est laissée ouverte pour cicatriser par granulation. Utilisée pour les plaies infectées, les morsures de chien (extrémités) ou la perte tissulaire importante.
Intention tertiaire (Fermeture primaire retardée) : La plaie est laissée ouverte pendant 3 à 5 jours pour permettre le drainage/nettoyage, puis fermée. Utilisée pour les plaies très contaminées.

Prophylaxie Antitétanique (Guide canadien d’immunisation)

Ceci est un sujet fréquent à l’EACMC1. Vous devez savoir quand administrer le vaccin Tdap/Td et la Globuline antitétanique humaine (GAT).

Antécédents de vaccination antitétanique	Plaies propres et mineures	Toutes les autres plaies (sales)*
Inconnus ou <3 doses	Administrer Tdap/Td**	Administrer Tdap/Td PLUS** GAT
3 doses ou plus	Administrer Tdap/Td si le dernier rappel date de >10 ans	Administrer Tdap/Td si le dernier rappel date de >5 ans

Plaies sales : Contaminées par de la terre, des matières fécales, du sol, de la salive; plaies par perforation; avulsions; projectiles; écrasement; brûlures; engelures.
Tdap : Tétanos, Diphthérie, Coqueluche acellulaire (Adacel/Boostrix). Préféré pour les adultes n’ayant pas reçu de rappel contre la coqueluche à l’âge adulte.

Délai d’Enlèvement des Points de Suture

Mémorisez ces délais pour l’examen. Laisser les sutures trop longtemps provoque des cicatrices en « voie ferrée »; trop tôt risque la déhiscence.

Visage : 3 à 5 jours
Cuir chevelu : 7 à 10 jours
Tronc : 10 à 14 jours
Membres supérieurs : 10 à 14 jours
Membres inférieurs : 14 à 21 jours (tension la plus élevée)
Au-dessus des articulations : 14 à 21 jours

Plaies Chroniques : Lésions de Pression

Les lésions de pression (ulcères) sont à haut rendement pour les questions de gériatrie et de médecine interne.

Système de Stades (NPUAP/EPUAP)

Stade 1

Érythème non blanchissant sur peau intacte.

Stade 2

Perte de peau partielle avec exposition du derme. Le lit de la plaie est rose/rouge, humide. Pas de slough.

Stade 3

Perte de peau totale. L’adipeux est visible. Tissu de granulation et épibole (bords roulés) souvent présents.

Stade 4

Perte de peau et de tissu totale avec exposition du fascia, du muscle, du tendon, du ligament, du cartilage ou de l’os.

Non classifiable : Obscurcie par du slough ou de l’escharre. Lésion tissulaire profonde : Décoloration persistante non blanchissante, rouge foncé, marron ou violette.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

Morsures :
- Morsures de chat : Risque élevé d’infection (Pasteurella multocida). Les antibiotiques prophylactiques (Amoxicilline-Clavulanate) sont presque toujours indiqués. Ne pas fermer en intention primaire (sauf sur le visage et si l’aspect cosmétique est vital).
- Morsures humaines : Morsure de « combat » (phalange contre dent). Risque élevé d’infection par Eikenella corrodens. Traiter agressivement; vérifier l’atteinte des tendons extenseurs.
Antibiotiques : Non systématiques pour les lacérations simples et propres. Indiqués pour :
- Plaies par perforation profondes.
- Plaies des mains/pieds.
- Blessures par écrasement.
- Patients immunodéprimés.
- Morsures.
Kéloïdes vs. Cicatrices Hypertrophiques :
- Hypertrophique : Reste dans les limites de la plaie, régresse avec le temps.
- Kéloïde : S’étend au-delà des limites, ne régresse pas, prédisposition génétique (teintures de peau plus foncées).

Question d’Exemple

Scénario

Un homme de 42 ans, agriculteur, se présente au service des urgences rural avec une plaie par perforation au pied gauche. Il s’est marché sur un clou rouillé dans sa grange il y a 4 heures. Il a retiré le clou immédiatement. La plaie semble profonde mais ne saigne pas activement. Il n’y a aucun déficit neurovasculaire. Il n’est pas certain de ses antécédents vaccinaux, mais pense avoir reçu « quelques vaccins » dans son enfance, bien qu’il n’ait pas consulté de médecin depuis plus de 20 ans.

Question

Laquelle des interventions suivantes représente la prise en charge la plus appropriée concernant la prophylaxie antitétanique pour ce patient?

A. Administrer uniquement le vaccin Tdap.
B. Administrer uniquement la Globuline antitétanique humaine (GAT).
C. Administrer le vaccin Tdap et la Globuline antitétanique humaine (GAT).
D. Prescrire des antibiotiques oraux et observer; aucune prophylaxie nécessaire en raison des antécédents d’enfance.
E. Commander des taux d’anticorps antitétaniques sériques avant d’administrer une prophylaxie.

Explication

La bonne réponse est :

C. Administrer le vaccin Tdap et la Globuline antitétanique humaine (GAT).

Explication détaillée : Cette question teste l’application des recommandations du Guide canadien d’immunisation concernant la prophylaxie antitétanique.

Évaluation de la plaie : Une plaie par perforation causée par un clou rouillé dans une grange est considérée comme une plaie sale/contaminée (à risque de Clostridium tetani).
Évaluation des antécédents : Les antécédents du patient sont incertains/inconnus (« incertain », « pense avoir reçu quelques vaccins », « pas consulté de médecin depuis plus de 20 ans »). Dans le contexte des directives sur le tétanos, un historique incertain est traité comme non immunisé (ou moins de 3 doses).
Application de la règle :
- Pour une plaie sale + antécédents inconnus/<3 doses : Le patient nécessite une immunisation passive (GAT) pour une protection immédiate ET une immunisation active (Tdap/Td) pour commencer la série en vue d’une immunité à long terme.

Option A : Incorrecte. Le vaccin seul est insuffisant pour une protection immédiate dans une plaie sale avec antécédents incertains; la réponse anticorps prend du temps.
Option B : Incorrecte. La GAT fournit une protection immédiate mais aucune immunité à long terme. Il faut commencer la série vaccinale.
Option D : Incorrecte. Les antibiotiques ne remplacent pas la prophylaxie contre la toxine tétanique.
Option E : Incorrecte. En situation de traumatisme aigu avec plaie sale, la prophylaxie ne doit pas être retardée pour effectuer des tests sérologiques.

Lignes Directrices et Ressources Canadiennes

Pour approfondir vos études, consultez ces sources faisant autorité au Canada :

Agence de la santé publique du Canada (ASPC) : Guide canadien d’immunisation : Partie 4 - Vaccins actifs : Toxoïde tétanique.
Plaies Canada : Recommandations relatives aux meilleures pratiques pour la prévention et la prise en charge des plaies.
Choisir avec soin Canada : Recommandations sur l’intendance des antibiotiques dans les soins des plaies.

Références

Agence de la santé publique du Canada. (2018). Guide canadien d’immunisation. Toxoïde tétanique. Disponible à : https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/publications/vie-saine/guide-canadien-immunisation-partie-4-vaccins-actifs/page-22-toxoide-tetanique.html
Plaies Canada. (2021). Fondements des meilleures pratiques pour la gestion des plaies et de la peau.
Conseil médical du Canada. (2023). Objectifs de l’EACMC Partie I : Peau et tissu sous-cutané.
Tintinalli, J. E., et al. (2020). Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide (9e éd.). McGraw-Hill Education.
Fernandez, R., & Griffiths, R. (2012). Water for wound cleansing. Cochrane Database of Systematic Reviews.