Soins aux patients en fin de vie : Gestion éthique, légale et clinique

Introduction

La prise en charge du patient mourant est une compétence fondamentale pour l’EACMC1 et un aspect essentiel de la pratique médicale canadienne. Ce sujet intègre la gestion clinique (Soins palliatifs) avec des défis complexes Éthiques, Légaux et Organisationnels (ÉLO).

Pour la préparation à l’EACMC1, vous devez démontrer la capacité à gérer les symptômes de fin de vie (FV) tout en naviguant dans les questions de consentement, de capacité, de prise de décision par un substitut et de l’Aide médicale à mourir (AMM). Ceci s’aligne directement avec les rôles CanMEDS d’Expert médical, de Communicateur, de Collaborateur et de Professionnel.

Principes éthiques dans les soins de fin de vie

La prise en charge des patients mourants repose sur les quatre piliers de l’éthique médicale.

Planification préalable des soins et prise de décision

Comprendre la hiérarchie de la prise de décision est un sujet à haut rendement pour la préparation à l’EACMC1.

Hiérarchie de la prise de décision

Lorsqu’un patient devient inapte, le médecin doit se tourner vers l’autorité de décision appropriée.

Objectifs de soins (OS)

Les discussions sur les OS devraient avoir lieu avant une crise.

• Réanimation (R) : Code complet, incluant la RCR et l’intubation.
• Médical (M) : Gestion médicale (antibiotiques, fluides) excluant la RCR/intubation.
• Confort (C) : Gestion des symptômes uniquement; permettre la mort naturelle.

Aide médicale à mourir (AMM)

Depuis 2016, et mise à jour par le projet de loi C-7 (2021), l’AMM est légale au Canada. C’est un sujet fréquent dans les scénarios d’éthique de l’EACMC1.

Critères d’admissibilité

Pour être admissible à l’AMM, une personne doit satisfaire à toutes les conditions suivantes :

1. Être admissible aux services de santé financés par un gouvernement au Canada.
2. Être âgée d’au moins 18 ans et capable de prendre des décisions.
3. Avoir une affection médicale grave et irrémédiable.
4. Faire une demande volontaire (ne pas être le résultat de pressions externes).
5. Donner un consentement éclairé après avoir été informé des moyens de soulager la souffrance (y compris les soins palliatifs).

Les étapes procédurales

Objection de conscience

Les médecins ne sont pas obligés de fournir l’AMM, mais dans la plupart des provinces (ex. : l’Ontario via la politique du CMPO), ils doivent fournir une référence efficace à un fournisseur ou un organisme non objecteur. Ils ne peuvent pas abandonner le patient.

Gestion palliative des symptômes

La gestion efficace des symptômes est la pierre angulaire clinique des soins aux patients mourants.

Symptômes courants et traitements

Sédation palliative

La sédation palliative est l’utilisation de médicaments sédatifs pour soulager des symptômes intraitables lorsque d’autres traitements ont échoué.

• Intention : Soulager la souffrance, non pas hâter la mort.
• Principe du double effet : Une action ayant à la fois un bon effet (soulagement de la souffrance) et un mauvais effet (dépression respiratoire potentielle/mort) est éthiquement acceptable si l’intention est le bon effet.

Constatation du décès

Pour l’EACMC1, on pourrait vous interroger sur la procédure de constatation du décès.

Liste de contrôle pour la constatation

• Vérifier l’identité du patient.
• Rechercher une réactivité (stimuli verbaux/tactiles).
• Observer l’absence de respiration spontanée (1 min).
• Vérifier l’absence de pouls carotidien (1 min).
• Examiner les pupilles (fixes et dilatées).
• Ausculter le cœur pour l’absence de bruits cardiaques (1 min).
• Documenter l’heure du décès et les constatations.
• Aviser la famille et le médecin traitant (si vous êtes résident).

Lignes directrices canadiennes

• Code de déontologie et professionnalisme de la CCM : Souligne le devoir de respecter l’autonomie du patient et de fournir des soins compatissants.
• Code criminel du Canada : Régit la légalité de l’AMM.
• Lois provinciales sur le consentement aux soins de santé : Régissent la hiérarchie des DS (ex. : LCSA de l’Ontario).
• Lignes directrices de consensus canadiennes sur les soins palliatifs : Fournissent des normes pour la gestion des symptômes.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

• Hydratation : L’hydratation artificielle en phase terminale aggrave souvent les sécrétions et l’œdème sans améliorer le confort. Il est courant de l’interrompre.
• Alimentation : La perte d’appétit est naturelle. L’alimentation forcée ou l’alimentation par sonde dans la démence avancée ne prévient pas la pneumonie par aspiration et ne prolonge pas la vie.
• Dire la vérité : Au Canada, vous ne pouvez pas retenir un diagnostic d’un patient apte à la demande de la famille (sauf s’il existe un risque substantiel de préjudice physique grave pour le patient, ce qui est rare).
• Capacité : La capacité est spécifique à la décision et au moment. Un patient atteint d’une démence légère peut toujours avoir la capacité de désigner un DS ou de décider des objectifs de soins.
• Urgence : En cas d’urgence réelle, si les volontés sont inconnues et qu’aucun DS n’est disponible, traiter pour préserver la vie (consentement présumé).

Question d’exemple

# Question d'exemple

Scénario clinique

Un homme de 78 ans atteint d’un cancer du pancréas métastatique à un stade avancé est hospitalisé pour une pneumonie. Il est cachectique, semi-conscient et présente une agitation intermittente. Son directive anticipée, remplie il y a deux ans lorsqu’il était apte, stipule clairement qu’il ne veut ni intubation, ni RCR, ni admission aux soins intensifs. Cependant, sa fille, qui est sa mandataire aux soins personnels (Décideure Suppléante), arrive au chevet, désemparée. Elle exige : « Faites tout pour le garder en vie, y compris le mettre sous respirateur si nécessaire. Je suis sa décideure et je révoque ses volontés antérieures. »

Laquelle des options suivantes est la conduite à tenir la plus appropriée ?

• A. Intuber immédiatement le patient si la détresse respiratoire s’aggrave pour éviter la responsabilité légale.
• B. Suivre les directives de la fille en tant que décideure suppléante, car ses volontés outrepassent les souhaits antérieurs du patient lorsqu’il était apte.
• C. Respecter la directive anticipée du patient et refuser l’intubation, en se concentrant sur les mesures de confort.
• D. Consulter le comité d’éthique de l’hôpital et intuber le patient en attendant leur décision.
• E. Administrer des opioïdes à fortes doses pour induire immédiatement l’inconscience.

Explication

La bonne réponse est :

• C. Respecter la directive anticipée du patient et refuser l’intubation, en se concentrant sur les mesures de confort.

Explication : Dans le droit et l’éthique médicale canadienne, le rôle principal d’un Décideur Suppléant (DS) est d’interpréter et d’appliquer les volontés exprimées précédemment par le patient apte.

• L’option C est correcte : Une directive anticipée établie lorsque le patient était apte représente l’autonomie du patient. Le DS est légalement tenu de suivre ces volontés. Le DS ne peut pas outrepasser les volontés connues du patient apte simplement parce qu’il est bouleversé ou en désaccord.
• L’option A est incorrecte : Agir à l’encontre d’une directive anticipée valide constitue un acte répréhensible (agression/batterie).
• L’option B est incorrecte : L’autorité du DS n’est pas absolue; c’est un « jugement substitué » basé sur ce que le patient aurait voulu, et non sur ce que le DS souhaite.
• L’option D est incorrecte : Bien que les consultations éthiques soient utiles dans les cas ambigus, ce cas présente une directive anticipée claire. L’intubation « en attendant la décision » viole le souhait exprimé par le patient et cause un préjudice (malfaisance).
• L’option E est incorrecte : Ceci décrit l’euthanasie (sans les protocoles de l’AMM) ou l’utilisation inappropriée de la sédation. La sédation palliative est titrée pour le soulagement des symptômes, et non pour l’inconscience immédiate sans essai d’autres mesures.

Références

1. Conseil médical du Canada. Objectifs de l’examen de la partie I de l’EACMC : Aspects éthiques, légaux et organisationnels de la médecine. Disponible à mcc.ca.
2. Association médicale canadienne. Code de déontologie et professionnalisme de l’AMC.
3. Justice Canada. Aide médicale à mourir. justice.gc.ca.
4. Toronto Notes 2024. Médecine éthique, légale et organisationnelle.
5. Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario (OMCO). Politique : Planification et prestation de soins de fin de vie de qualité.