Affections Cutanées et Annexielles

Introduction à la Dermatologie pour l’EACMC1

La dermatologie est un sujet à haut rendement pour la préparation à l’EACMC1, car les affections cutanées sont parmi les raisons les plus fréquentes de consultation en soins primaires au Canada. Pour l’Examen d’aptitude du Conseil médical du Canada, partie I, les candidats doivent démontrer le rôle d’Expert médical en diagnostiquant les affections cutanées courantes, en distinguant les lésions bénignes des lésions malignes et en gérant les urgences dermatologiques.

De plus, le rôle de Défenseur des patients est crucial, particulièrement en ce qui concerne l’éducation sur la protection solaire et la prévention du cancer de la peau dans le contexte canadien.

Approche Clinique des Lésions Cutanées

Une approche systématique pour décrire les lésions cutanées est fondamentale pour l’EACMC1. Vous devez être capable de traduire les observations visuelles en terminologie médicale précise.

Terminologie : Lésions Primaires vs. Secondaires

Comprendre la différence entre les lésions primaires (résultat direct de la maladie) et secondaires (évolution des lésions primaires ou traumatisme externe) est essentiel pour l’interprétation des données.

L’Anamnèse et l’Examen Dermatologique

Affections Dermatologiques Courantes

1. Eczéma (Dermatite)

Dermatite Atopique (DA)

Une maladie inflammatoire chronique et prurigineuse de la peau. Elle fait partie de la « Marche atopique » (Eczéma $\rightarrow$ Rhinite allergique $\rightarrow$ Asthme).

• Épidémiologie : Affecte jusqu’à 17 % des Canadiens.
• Caractéristiques cliniques :
  • Nourrissons : Visage et extenseurs.
  • Enfants/Adultes : Surfaces de flexion (fosses antécubitale/poplitée), lichénification.
• Prise en charge :

Dermatite de Contact

• Irritative : Cytotoxicité directe (ex. détergents).
• Allergique : Hypersensibilité de type IV (ex. Nickel, dermatite au sumac vénéneux/Rhus).

2. Psoriasis

Une affection auto-immune chronique caractérisée par des plaques érythémateuses bien délimitées avec des squames argentées.

• Physiopathologie : Hyperprolifération des kératinocytes.
• Signes : Signe d’Auspitz (saignement ponctuel après le retrait des squames), phénomène de Koebner (lésions aux sites de traumatisme).
• Comorbidités : Arthrite psoriasique, syndrome métabolique, maladie cardiovasculaire.
• Traitement :
  • Léger : Corticoïdes topiques + analogues de la vitamine D (calcipotriol).
  • Modéré/Sévère : Photothérapie, Méthotrexate, Biologiques (inhibiteurs du TNF, inhibiteurs de l’IL-17/IL-23).

3. Acné Vulgaire

Trouble de l’unité pilosébacée.

• Pathogenèse : Hyperkératinisation folliculaire, production de sébum (androgènes), colonisation par C. acnes, inflammation.
• Classification et traitement :

4. Infections Cutanées

Bactériennes

• Impétigo : S. aureus ou S. pyogenes. Croûtes couleur miel. Tx : Mupirocine topique ou Céphalexine orale.
• Cellulite : Infection du derme profond/tissu sous-cutané. Érythème unilatéral, chaleur, sensibilité.
• Fasciite nécrosante : Urgence chirurgicale. Douleur disproportionnée à l’examen, crépitus, progression rapide.

Virales

• Zona (Herpès Zoster) : Réactivation du VZV. Éruption vésiculaire métamérique. La douleur peut précéder l’éruption. Tx : Valacyclovir (commencer dans les 72 h).
• Molluscum Contagiosum : Poxvirus. Papules perlées ombiliquées. Fréquent chez les enfants. Auto-résolutif.

Fongiques

• Teigne (Tinea) : Infection à dermatophyte. Patch annulaire avec bordure squameuse évolutive.
• Diagnostic : Examen direct au KOH montre des hyphes ramifiés.

Cancer de la Peau : Une Priorité Canadienne

En raison de la démographie à peau claire et de l’exposition intermittente aux UV, le dépistage du cancer de la peau est un sujet d’examen vital.

Mélanome Malin

La forme la plus mortelle. Le pronostic dépend de l’Épaisseur de Breslow (épaisseur).

Règle ABCDE pour la détection du mélanome :

• Assymétrie
• Bord irrégulier
• Couleur variable (plusieurs nuances)
• Diamètre >6 mm
• Évolution (changement au fil du temps)

Cancer de la Peau Non Mélanomateux (CPNM)

Lignes Directrices Canadiennes

Choisir avec Sagesse Canada

Recommandations pertinentes pour la dermatologie :

1. Ne pas prescrire d’antibiotiques oraux pour une dermatite atopique non compliquée. (Utiliser des corticostéroïdes topiques/antiseptiques).
2. Ne pas cultiver systématiquement les ulcères de jambe sans signes d’infection (rougeur, chaleur, pus).
3. Ne pas effectuer de biopsie du ganglion sentinelle pour les mélanomes minces (<0,8 mm) sans caractéristiques à haut risque.

Association Canadienne de Dermatologie

• Recommande la supplémentation en vitamine D pour les Canadiens en raison de l’exposition solaire limitée en hiver, plutôt que de rechercher le soleil pour la synthèse, afin de réduire le risque de cancer de la peau.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

Utilisez cette liste de contrôle pour vérifier vos progrès d’étude :

• Distinguer le Syndrome de Stevens-Johnson (SJS) de la Nécrolyse Épidermique Toxique (NET) en fonction de la surface corporelle affectée (<10 % vs >30 %).
• Mémoriser l’échelle de traitement de l’acné vulgaire.
• Reconnaître la « plaque sentinelle » et la « distribution en arbre de Noël » du Pityriasis Rosé.
• Identifier l’Érythème Migrans (éruption en œil de bœuf) comme la marque du Lymedise (prévalence croissante au Canada).
• Comprendre que la Gale présente un prurit nocturne intense et des sillons dans les espaces interdigitaux ; traiter tous les contacts du ménage.
• Savoir qu’un ulcère qui ne guérit pas sur une zone exposée au soleil est un CE ou un CBC jusqu’à preuve du contraire.

Abréviations

CBC   : Carcinome Basocellulaire
CE    : Carcinome Épidermoïde
SJS   : Syndrome de Stevens-Johnson
NET   : Nécrolyse Épidermique Toxique
VZV   : Virus Varicelle-Zona
KOH   : Hydroxyde de Potassium (examen direct)
PB    : Peroxyde de Benzoyle
CST   : Corticostéroïdes Topiques

Question Pratique

Scénario Clinique

Un homme de 68 ans consulte son médecin de famille pour une lésion sur l’arête du nez qui grossit lentement depuis un an. Il rapporte que la lésion saigne parfois lorsqu’il se lave le visage, mais ne guérit jamais complètement. Il est un agriculteur à la retraite avec des antécédents d’exposition solaire importante. L’examen physique révèle une papule perlée, de couleur chair, de 7 mm, avec des télangiectasies visibles et une dépression centrale avec des bords roulés. Il n’y a pas d’adénopathie régionale.

Question

Quelle est l’une des étapes de prise en charge suivantes la plus appropriée pour ce patient ?

• A. Prescrire de l’hydrocortisone topique à 1 % et réévaluer dans 4 semaines
• B. Procéder à une biopsie excisionnelle
• C. Procéder à une cryothérapie au nitrogène liquide
• D. Prescrire du 5-fluorouracile topique
• E. Rassurer le patient qu’il s’agit d’une hyperplasie sébacée bénigne

Explication

La bonne réponse est :

• B. Procéder à une biopsie excisionnelle

Explication : La présentation clinique est classique du Carcinome Basocellulaire (CBC), le type de cancer de la peau le plus fréquent. Les caractéristiques clés dans le scénario comprennent l’âge du patient et son occupation (exposition chronique aux UV), la localisation (nez/zone exposée au soleil) et la morphologie (papule perlée, télangiectasies, bords roulés, non cicatrisation/saignement).

• Option A (Hydrocortisone topique) : Ceci est approprié pour les affections inflammatoires comme la dermatite. Cela n’a aucun rôle dans le traitement du cancer de la peau et peut retarder le diagnostic.
• Option B (Biopsie excisionnelle) : C’est la norme de référence pour le diagnostic et souvent le traitement des petites lésions. Elle permet la confirmation histologique du sous-type et l’évaluation des marges. Une biopsie par punch ou shave pourrait également être diagnostique, mais l’excision est la prise en charge définitive.
• Option C (Cryothérapie) : Bien que la cryothérapie puisse être utilisée pour les CBC superficiels, ce n’est généralement pas le traitement de première ligne pour une lésion sur le nez (zone à haut risque de récidive) sans confirmation histologique préalable. Elle est plus couramment utilisée pour les kératoses actiniques.
• Option D (5-fluorouracile topique) : Ceci est utilisé pour les kératoses actiniques ou les CBC superficiels. Il n’est pas approprié pour un CBC nodulaire (ce que cela est probablement, compte tenu de la description) car il pourrait ne pas pénétrer suffisamment profondément, entraînant une récidive.
• Option E (Hyperplasie sébacée) : Bien que ce soit un diagnostic différentiel, l’hyperplasie sébacée se présente généralement sous forme de papules jaunâtres avec des dépressions centrales, souvent multiples. Compte tenu du saignement et des « bords roulés », une malignité doit être écartée. La réassurance sans biopsie est négligente dans ce contexte.

Références

1. Toronto Notes 2024. Chapitre Dermatologie. Toronto : Toronto Notes for Medical Students, Inc.
2. Association Canadienne de Dermatologie. Lignes directrices de pratique clinique. Disponible à : dermatology.ca 
3. Choisir avec Sagesse Canada. Recommandations en Dermatologie. Disponible à : choosingwiselycanada.org 
4. Conseil médical du Canada. Objectifs de l’Examen d’aptitude, Partie I. Disponible à : cmc.ca 
5. Lynde, C., et al. (2014). Lignes directrices de prise en charge de l’acné pour le médecin de famille. Le Médecin de famille canadien.