Environnement : Santé Publique et AELPO pour l’EACMC1

Introduction

La santé environnementale est une composante essentielle de l’EACMC1 et relève du domaine des Aspects Éthiques, Légaux et Organisationnels de la Médecine (AELPO) et de la Santé des Populations. En tant que futur médecin canadien, vous devez identifier, évaluer et gérer les risques sanitaires associés aux dangers environnementaux. Cela s’aligne sur le rôle de Défenseur de la santé des CanMEDS, vous exigeant d’aborder les déterminants de la santé tels que la qualité de l’air, la salubrité de l’eau et les conditions de logement.

Ce guide couvre les sujets environnementaux à haut rendement spécifiquement adaptés à la préparation de l’EACMC1, en se concentrant sur l’épidémiologie canadienne, l’Indice Santé Qualité de l’Air (ISQA), la toxicité des métaux lourds et les expositions professionnelles.

Qualité de l’Air et Santé

La pollution atmosphérique est un contributeur important à la morbidité cardiorespiratoire au Canada. L’EACMC1 attend des candidats qu’ils comprennent comment interpréter les données sur la qualité de l’air et conseiller les patients en conséquence.

L’Indice Santé Qualité de l’Air (ISQA)

Contrairement à l’IQA (Indice de Qualité de l’Air) utilisé aux États-Unis, le Canada utilise l’ISQA. Il s’agit d’une échelle de 1 à 10+ conçue pour aider les Canadiens à comprendre ce que signifie la qualité de l’air pour leur santé.

Catégories de Risque de l’ISQA et Messages de Santé

*Les populations à risque comprennent les personnes atteintes d’asthme, de MPOC, de maladies cardiaques, de diabète, les jeunes enfants et les personnes âgées.

Fumée de Feux de Forêt

Avec la fréquence croissante des feux de forêt dans l’Ouest et le Nord du Canada, l’exposition à la fumée est un sujet à haut rendement.

• Polluant Principal : PM2.5 (Particules fines).
• Clinique : Exacerbation de l’asthme/MPOC, risque accru d’infarctus du myocarde.
• Gestion : Rester à l’intérieur, utiliser des filtres HEPA, des respirateurs N95 (si nécessaire/ajustés), et suivre l’ISQA.

Salubrité et Sécurité de l’Eau

La salubrité de l’eau au Canada implique de comprendre à la fois les défaillances du traitement municipal et les problèmes spécifiques rencontrés par les communautés rurales et autochtones.

Contaminants de l’Eau Potable

Toxicologie Environnementale

Les questions de toxicologie à l’EACMC1 se présentent souvent sous forme de symptômes vagues nécessitant un indice de suspicion élevé basé sur l’anamnèse environnementale.

1. Intoxication au Monoxyde de Carbone (CO)

Le « tueur silencieux ». Fréquent durant les hivers canadiens en raison des fournaises, des voitures laissées au ralenti ou de l’utilisation de chaufferettes au propane/barbecues à l’intérieur lors de pannes de courant.

• Physiopathologie : Le CO se lie à l’hémoglobine avec une affinité 200 fois supérieure à celle de l’O₂, formant de la Carboxyhémoglobine (HbCO), déplaçant la courbe de dissociation vers la gauche (altérant le relargage d’O₂).
• Symptômes : Céphalée (le plus fréquent), nausées, étourdissements, confusion. Les lèvres « rouge cerise » sont un signe tardif et rare (ne vous fiez pas à cela).
• Diagnostic :
  • L’Oxymétrie de pouls standard est NORMALE (incapable de distinguer l’oxyhémoglobine de la carboxyhémoglobine).
  • Norme de référence : Co-oxymétrie (Gazométrie artérielle ou veineuse) pour mesurer les taux de HbCO.
• Traitement : Oxygène à 100 % (masque à réservoir). Oxygénothérapie hyperbare pour les cas graves (grossesse, coma, ischémie myocardique, HbCO > 25 %).

2. Intoxication au Plomb (Plombisme)

• Sources : Vieille peinture (avant 1976), vieilles tuyauteries, poteries/épices importées, milieu professionnel (fabrication de batteries).
• Présentation Pédiatrique : Retard de développement, changements comportementaux, régression, anémie, douleurs abdominales.
• Présentation Adulte : Neuropathie périphérique (chute du poignet), douleurs abdominales (« colique saturnine »), hypertension.
• Investigation : Plombémie veineuse (PLV).
  • NFS : Anémie microcytaire, plages de polychromatophilie (ou plages de Cabot) sur le frottis.
• Gestion : Élimination de la source. Thérapie par chélation (Succimer, EDTA, Dimercaprol) pour la toxicité sévère.

3. Mercure

• Formes : Élémentaire (thermomètres), Inorganique, Organique (Méthylmercure – le plus toxique).
• Source : Consommation de poissons prédateurs (requin, espadon, thon frais).
• Lignes directrices Canadiennes : Santé Canada conseille aux femmes enceintes et aux enfants de limiter la consommation de poissons riches en mercure.
• Symptômes : Paresthésies, ataxie, constriction du champ visuel (Maladie de Minamata).

Changement Climatique et Maladies à Transmission Vectorielle

Le changement climatique étend l’habitat des vecteurs au Canada, se déplaçant vers le nord.

Maladie de Lyme

• Vecteur : Ixodes scapularis (tique à pattes noires).
• Géographie : Sud de l’Ontario, Québec, Manitoba, Nouvelle-Écosse, Sud de la C.-B.
• Agent : Borrelia burgdorferi.
• Stades Cliniques :
  1. Localisé Précoce : Érythème migrant (éruption en « œil de bœuf »).
  2. Disséminé Précoce : Bloc AV, paralysie de Bell, arthralgies migratoires.
  3. Tardif : Arthrite chronique, encéphalopathie.
• Prophylaxie : Dose unique de Doxycycline (si la tique est restée attachée > 36 h et dans une zone endémique).

Virus du Nil Occidental

• Vecteur : Moustique Culex.
• Réservoir : Oiseaux.
• Clinique : Majoritairement asymptomatique. Fièvre du Nil Occidental (syndrome grippal). Maladie neuro-invasive (Méningite/Encéphalite/Paralysie flasque) chez les personnes âgées ou immunodéprimées.

Santé Environnementale Professionnelle

Prendre une anamnèse d’exposition est une compétence obligatoire pour l’EACMC1. Utilisez le mnémonique CH2OPD2.

Maladies Pulmonaires Professionnelles

Lignes Directrices Canadiennes

Pour l’EACMC1, respectez les recommandations de Santé Canada et du Groupe de travail canadien sur la médecine préventive (GTCMPS).

1. Dépistage du Plomb :

   • Le dépistage universel n’est PAS recommandé au Canada.
   • Dépistage ciblé pour les enfants présentant des facteurs de risque (ex. : immigrant ou réfugié récent, pica, vivant dans des maisons construites avant 1960 avec peinture écaillée).
   • Référence : Dossier de Santé de l’Enfant de Rourke.

2. Radon :

   • Santé Canada recommande de tester toutes les maisons pour le radon (test à long terme : 3 mois).
   • Le radon est la 2e cause de cancer du poumon au Canada (après le tabagisme).
   • Niveau d’action : > 200 Bq/m³.

3. Protection Solaire :

   • Indice UV de 3 ou plus : protection requise.
   • Pas de crème solaire pour les nourrissons de moins de 6 mois (les garder à l’abri du soleil direct).

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

• Intoxication au CO : L’oxymétrie de pouls est normale. Demander une Co-oxymétrie. Traiter avec O₂ à 100 %.
• Amiante : Les plaques pleurales sont la marque de fabrique. Le carcinome bronchogénique est le cancer le plus fréquent ; le mésothéliome est le plus spécifique.
• Santé Autochtone : Soyez conscient de la forte prévalence des avis d’ébullition de l’eau et des problèmes de moisissure dans les logements des communautés des Premières Nations en tant que déterminant structurel de la santé.
• ISQA : Utiliser l’échelle de 1 à 10+. Savoir que le « Risque Élevé » (7-10) nécessite de réduire les activités extérieures intenses.
• Anamnèse : Toujours demander : « Vos symptômes s’améliorent-ils lorsque vous êtes loin du travail ou de la maison ? »

Question Exemple

# Sample Question

Un homme de 55 ans se présente aux urgences en janvier se plaignant de céphalées persistantes, de nausées et d’un malaise général depuis 12 heures. Il rapporte que sa femme ressent des symptômes similaires, « grippaux ». Ils vivent dans une maison ancienne et ont récemment commencé à utiliser un appareil de chauffage d’appoint au gaz dans le sous-sol parce que leur fournaise a des problèmes. Il a des antécédents d’hypertension. Les signes vitaux sont : TA 145/90 mmHg, FC 105 bpm, FR 22/min, Temp 37,1 °C, et saturation en O₂ de 98 % à l’air ambiant. L’examen physique ne révèle aucun déficit neurologique focal et l’auscultation pulmonaire est normale.

Quelle est la mesure de prise en charge la plus appropriée parmi les suivantes ?

• A. Administrer de l’acétaminophène et renvoyer le patient avec des précautions virales
• B. Demander une tomodensitométrie de la tête
• C. Obtenir une gazométrie artérielle avec co-oxymétrie
• D. Effectuer une ponction lombaire
• E. Commencer l’oxygénothérapie à 100 % par canules nasales à 2 L/min

Explication

La bonne réponse est :

• C. Obtenir une gazométrie artérielle avec co-oxymétrie

Explication : Ce scénario clinique est fortement suggestif d’une intoxication au monoxyde de carbone (CO). Les indices clés sont :

1. Épidémiologie/Saison : Janvier (hiver), utilisation d’un appareil de chauffage au gaz, problèmes de fournaise.
2. Symptômes : Céphalée, nausées, malaise (souvent mal diagnostiqués comme une maladie virale).
3. Multiples victimes : L’épouse présente également des symptômes, ce qui oriente fortement vers une cause environnementale plutôt qu’infectieuse (bien que la propagation virale soit possible, les indices environnementaux sont plus probants).
4. Signes Vitaux : La tachycardie est fréquente. De manière cruciale, la saturation en O₂ est normale (98 %). L’oxymétrie de pouls standard ne peut pas distinguer l’oxyhémoglobine de la carboxyhémoglobine.

Pour confirmer le diagnostic, il faut mesurer le taux de Carboxyhémoglobine (COHb). Cela nécessite une co-oxymétrie, qui peut être réalisée par gazométrie artérielle (GDS) ou veineuse (GDV).

• Option A : Renvoyer un patient potentiellement intoxiqué au CO à son environnement toxique pourrait être fatal.
• Option B : Une TDM cérébrale pourrait être envisagée pour une céphalée, mais les indices environnementaux rendent l’intoxication au CO plus probable. La TDM n’est pas la priorité initiale.
• Option D : La ponction lombaire est indiquée pour la méningite. Bien qu’il ait mal à la tête, il n’a pas de fièvre ni de raideur de la nuque mentionnées.
• Option E : Le traitement de l’intoxication au CO est l’O₂ à 100 %, mais il doit être administré via un masque à réservoir (débit élevé), et non par des canules nasales à 2 L/min, afin de réduire efficacement la demi-vie de la COHb. De plus, le diagnostic (C) est généralement posé simultanément à l’instauration d’O₂ à haut débit aux urgences, mais C est l’étape diagnostique requise.

Références

1. Santé Canada. (2023). Indice Santé Qualité de l’Air. Récupéré de canada.ca 
2. Conseil médical du Canada. (2023). Objectifs de l’Examen de la Partie I de l’EACMC : Santé des populations.
3. Agence de la santé publique du Canada. (2023). Maladie de Lyme : Pour les professionnels de la santé.
4. Abelsohn, A., & Sanborn, M. (2010). Lead and children: Clinical management for family physicians. Canadian Family Physician, 56(6), 531–535.
5. Dossier de Santé de l’Enfant de Rourke. (2020). Guide de maintien de la santé du nourrisson/enfant fondé sur des données probantes.