Les lésions par noyade et submersion

Introduction pour les candidats à l’EACMC1

La noyade est une cause principale de décès accidentels au Canada, particulièrement chez les jeunes enfants et les jeunes hommes. Pour l’EACMC1, vous devez comprendre la physiopathologie des lésions par submersion, l’importance critique de la lésion hypoxique-ischémique, et les protocoles de prise en charge spécifiques concernant la réanimation et l’hypothermie, qui sont très pertinents dans le climat canadien.

Selon l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et les normes canadiennes reconnues, la noyade est définie comme :

« Le processus d’altération respiratoire résultant de la submersion/immersion dans un liquide. »

Épidémiologie et contexte canadien

Comprendre la démographie aide à la stratification des risques et aux conseils de prévention (CanMEDS Agent de santé).

• Distribution bimodale :
  • Jeunes enfants (1–4 ans) : Souvent baignoires ou piscines privées.
  • Jeunes hommes (15–24 ans) : Comportements à risque élevé, consommation d’alcool, plans d’eau naturels.
• Spécificités canadiennes :
  • Saisonnalité : Incidence élevée en été (natation/navigation de plaisance) et en hiver (motoneige/pêche sur glace).
  • Populations autochtones : Taux de noyade disproportionnellement plus élevés dans les communautés nordiques et rurales canadiennes.

Physiopathologie

L’agression primaire dans la noyade est l’hypoxie, entraînant une dysfonction multi-organique.

1. Apnée réflexe : La panique initiale entraîne une rétention volontaire de la respiration.
2. Aspiration : Le point de rupture est atteint ; l’eau pénètre dans les voies respiratoires.
3. Lavage du surfactant :
   • L’eau élimine ou inactive le surfactant.
   • Entraîne un collapsus alvéolaire (atélectasie) et un œdème pulmonaire non cardiogénique (SDRA).
   • Résultat : Désaccord V/Q et shunt.
4. Effets systémiques :
   • SNC : Lésion cérébrale hypoxique-ischémique (principal déterminant du pronostic).
   • Cardiovasculaire : L’hypoxie entraîne tachycardie $\rightarrow$ bradycardie $\rightarrow$ AEP/Asystolie.
   • Gazométrie : Acidose mixte respiratoire et métabolique.

Présentation clinique

Évaluation diagnostique

Investigations de laboratoire

• Gazométrie artérielle (GDS) : Évaluer l’hypoxémie et l’acidose (métabolique/respiratoire).
• Électrolytes : Généralement normaux, mais vérifier les déséquilibres en cas d’aspiration massive.
• Créatinine/Urée : Risque de nécrose tubulaire aiguë (NTA) due à l’hypoxie ou à la rhabdomyolyse.
• Hémogramme : La leucocytose est fréquente en raison du stress (démargination), pas nécessairement d’une infection.
• Bilan de coagulation : La CIVD est une complication potentielle.
• Dépistage toxicologique : Niveaux d’éthanol et de drogues.

Imagerie

• Radiographie pulmonaire (Rx Thorax) :
  • Peut varier de normale à des infiltrats irréguliers ou un œdème pulmonaire franc.
  • Note : La Rx initiale peut être normale ; les infiltrats peuvent apparaître 6 à 12 heures plus tard.
• TDM Tête/Colonne cervicale :
  • Indiquée en cas d’antécédent de plongée, de chute non observée, de signes de traumatisme, ou de diminution de l’état de conscience non corrigée par l’oxygénation.

Prise en charge

La prise en charge de la noyade suit l’approche ABCDE, avec des modifications spécifiques pour la victime de noyade.

Critères d’orientation

Directives canadiennes et prévention

• Vêtements de flottaison individuels (VFI) : La Croix-Rouge canadienne souligne que le port de VFI pourrait éliminer jusqu’à 90 % des noyades liées à la navigation de plaisance.
• Clôtures : Une clôture à quatre côtés avec barrière à fermeture automatique pour les piscines privées est la mesure de prévention la plus efficace pour les jeunes enfants.
• Supervision : « Supervision tactile » (à portée de main) pour les non-nageurs.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

1. Prioriser l’oxygénation : L’arrêt cardiaque est hypoxique. Les ventilations de réanimation sont critiques.
2. Colonne cervicale : Ne pas immobiliser systématiquement ; seulement si un traumatisme est suspecté (plongée).
3. Surfactant : La physiopathologie implique le lavage du surfactant menant au SDRA.
4. Pas de prophylaxie : Ne pas administrer d’antibiotiques ou de stéroïdes prophylactiques.
5. Hypothermie : Un réchauffement agressif est requis. La défibrillation et les médicaments peuvent être inefficaces à des températures centrales inférieures à 30 °C.
6. Observation : Les patients asymptomatiques nécessitent 6 à 8 heures d’observation en raison de l’œdème pulmonaire retardé.

Question type

Scénario clinique

Un homme de 23 ans est amené au service des urgences après avoir été submergé dans un lac d’eau douce pendant environ 4 minutes. Il a été sorti de l’eau par des passants et a reçu immédiatement des ventilations de réanimation. À son arrivée, il est alerte mais anxieux. Il se plaint d’essoufflement et de toux.

Signes vitaux :

• Température : 36,1 °C
• FC : 110 bpm
• TA : 128/76 mmHg
• FR : 28/min
• SpO2 : 88 % à l’air ambiant

Examen physique :

• Auscultation thoracique révèle des râles crépitants diffus bilatéralement.
• Examen neurologique normal (GCS 15).
• Aucun signe de traumatisme à la tête ou au cou.

Radiographie pulmonaire : Montre des infiltrats irréguliers bilatéraux.

Question

Laquelle des mesures suivantes est la plus appropriée comme première étape de prise en charge pour ce patient ?

• A. Administrer des antibiotiques prophylactiques à large spectre
• B. Procéder à une intubation endotrachéale immédiate
• C. Administrer de l’oxygène supplémentaire et envisager une ventilation non invasive (VNI)
• D. Administrer du furosémide IV
• E. Immobiliser la colonne cervicale et obtenir une TDM

Explication

La bonne réponse est :

• C. Administrer de l’oxygène supplémentaire et envisager une ventilation non invasive (VNI)

Analyse détaillée :

• C est correct : Ce patient présente des signes d’œdème pulmonaire (râles crépitants, hypoxémie, infiltrats) dus au lavage du surfactant après la submersion. Il est conscient (GCS 15) et hémodynamiquement stable. Le premier traitement est l’oxygène supplémentaire. Si l’hypoxémie persiste ou si le travail respiratoire est élevé, la CPAP ou la BiPAP (VNI) est excellente pour recruter les alvéoles et améliorer l’oxygénation sans nécessiter d’intubation immédiate.
• A est incorrect : Les antibiotiques prophylactiques ne sont pas indiqués dans la noyade. La pneumonie est une complication tardive ; les infiltrats précoces représentent un œdème pulmonaire, pas une infection.
• B est incorrect : Bien que le patient soit hypoxique, il est alerte et protège ses voies respiratoires. L’intubation est réservée aux patients avec un GCS <8, une hypoxémie sévère réfractaire à la VNI, ou un épuisement respiratoire. Les mesures moins invasives doivent être essayées en premier.
• D est incorrect : L’œdème pulmonaire dans la noyade est non cardiogénique (dû à une fuite capillaire et une perte de surfactant), et non à une surcharge volémique. Les diurétiques sont généralement inefficaces et peuvent aggraver l’hypovolémie/l’hypotension.
• E est incorrect : L’immobilisation systématique de la colonne cervicale n’est pas indiquée à moins qu’il n’y ait un mécanisme de lésion suggérant un traumatisme (ex. : plongée, signes de blessure). Ce patient nageait, n’a aucun signe de traumatisme et est alerte.

Références

1. Conseil médical du Canada. Objectifs de l’examen de la partie I de l’EACMC : Santé des populations et éthique, médecine d’urgence.
2. Schmidt, A.C., et al. (2016). Wilderness Medical Society Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Drowning. Wilderness & Environmental Medicine.
3. Szpilman, D., et al. (2012). Drowning. New England Journal of Medicine.
4. Cœur et AVC. Lignes directrices 2020 pour la RCR et les SV de la Fondation des maladies du cœur et de l’AVC. Link 
5. Croix-Rouge canadienne. Recherche et prévention de la noyade. Link 
6. Weisbrod, L., et al. (2023). Drowning. StatPearls [Internet].