Troubles du langage et de la parole
Introduction
Les troubles du langage et de la parole sont des sujets à haut rendement pour l’EACMC1, apparaissant fréquemment dans les sections de neurologie et de médecine interne. Comprendre la distinction entre le langage (le processus cognitif de formation et de compréhension de la communication) et la parole (l’acte moteur de l’articulation) est fondamental pour la localisation clinique et la prise en charge.
Dans le contexte des soins de santé canadiens, reconnaître rapidement ces troubles est crucial pour activer les protocoles d’AVC (« Code AVC ») et initier une réadaptation multidisciplinaire impliquant les orthophonistes (orthophonistes).
Rôle de CanMEDS : Communicateur
L’évaluation d’un patient présentant un trouble du langage exige des compétences de communication avancées. Les médecins doivent utiliser des indices non verbaux, des aides écrites et des antécédents collatéraux pour assurer une acquisition de données précise et la sécurité du patient.
Définitions et distinctions
Il est essentiel de différencier les termes suivants pour l’EACMC1 :
- Aphasie (Dysphasie) : Trouble acquis du contenu, de la forme ou de l’usage du langage dû à une lésion cérébrale (généralement de l’hémisphère gauche). Elle affecte la parole, l’écoute, la lecture et l’écriture.
- Dysarthrie : Trouble moteur de la parole résultant d’une lésion neurologique de la composante motrice du système moteur-vocal. La compréhension et la grammaire sont intactes; la clarté de la parole est affectée.
- Dysphonie : Trouble de la production de la voix (pathologie laryngée) affectant la hauteur, le volume ou la qualité.
Conseil EACMC1 : Si un patient peut écrire une phrase correcte mais ne peut pas parler clairement, il présente probablement une dysarthrie ou une apraxie, et non une aphasie. Si l’écriture est également altérée (agraphie), suspectez une aphasie.
Neuroanatomie du langage
Pour la grande majorité des droitiers (et environ 70 % des gauchers), l’hémisphère gauche est dominant pour le langage.
| Région | Localisation | Fonction | Apport vasculaire |
|---|---|---|---|
| Aire de Broca | Gyrus frontal inférieur postérieur | Programmation motrice de la parole (Fluidité) | Division supérieure de l’ACM gauche |
| Aire de Wernicke | Gyrus temporal supérieur postérieur | Compréhension du langage | Division inférieure de l’ACM gauche |
| Faisceau arqué | Voie de substance blanche | Relie Broca et Wernicke (Répétition) | Territoire de l’ACM gauche |
Syndromes aphasiques
L’aphasie est classiquement catégorisée selon la Fluidité, la Compréhension et la Répétition.
Aphasies non fluentes
Aphasies non fluentes
La parole est laborieuse, lente et saccadée. La longueur de la phrase est courte (<5 mots).
1. Aphasie de Broca (Aphasie expressive)
- Lésion : Gyrus frontal inférieur postérieur gauche.
- Caractéristiques : Parole agrammatique, frustration (le patient est conscient du déficit), compréhension intacte.
- Signes associés : Hémiparésie droite (face/bras > jambe) en raison de la proximité du cortex moteur primaire.
2. Aphasie motrice transcorticale
- Lésion : Antérieure ou supérieure à l’aire de Broca (infarctus de la zone de la limite).
- Caractéristiques : Similaire à Broca, mais la répétition est préservée.
3. Aphasie globale
- Lésion : Dommages étendus à l’hémisphère gauche (Broca, Wernicke et faisceau arqué).
- Caractéristiques : Altération sévère de la fluidité, de la compréhension et de la répétition. Mutisme ou énoncés stéréotypés.
Tableau de diagnostic différentiel
| Type | Fluidité | Compréhension | Répétition | Nomination |
|---|---|---|---|---|
| Broca | Altérée | Intacte | Altérée | Altérée |
| Wernicke | Intacte | Altérée | Altérée | Altérée |
| Conduction | Intacte | Intacte | Altérée | Altérée |
| Globale | Altérée | Altérée | Altérée | Altérée |
| Motrice transcorticale | Altérée | Intacte | Intacte | Altérée |
| Sensorielle transcorticale | Intacte | Altérée | Intacte | Altérée |
Dysarthrie
La dysarthrie est un trouble de l’articulation. Le contenu du langage est normal.
Classifications courantes
- Spastique (SNC supérieur) : Voix « tendue-étranglée ». Observée dans la paralysie pseudobulbaire.
- Flasque (SNC inférieur) : Voix soufflée, nasale. Observée dans la paralysie bulbaire (ex. : SLA, Myasthénie grave).
- Ataxique (Cervelet) : Parole « scandée », volume irrégulier et rupture du rythme. Observée dans la sclérose en plaques, l’AVC cérébelleux.
- Hypokinétique : Voix monotone, faible volume. Classique de la maladie de Parkinson.
Approche clinique des troubles du langage
Lors de l’approche d’un patient présentant des difficultés d’élocution à l’EACMC1, suivez une évaluation structurée.
Étape 1 : Évaluer la fluidité
Écoutez la parole spontanée. Est-elle sans effort ? La longueur de la phrase est-elle normale (>5 mots)?
- Oui : Fluente.
- Non : Non fluente.
Étape 2 : Évaluer la compréhension
Donnez des ordres simples qui ne nécessitent pas d’indices non verbaux.
- « Fermez les yeux. »
- « Montrez le plafond, puis le plancher. » (Ordres à étapes multiples).
Étape 3 : Évaluer la répétition
Demandez au patient de répéter des phrases de complexité croissante.
- « Sans si, ni mais. »
- Note : Ceci teste l’intégrité de l’arc périsylvien du langage (Broca - Faisceau arqué - Wernicke).
Étape 4 : Évaluer la nomination
Demandez au patient de nommer des objets de haute fréquence (ex. : montre) et des parties de basse fréquence (ex. : boucle de montre).
- L’anomie est le signe le plus sensible de l’aphasie, mais il est non spécifique.
Étape 5 : Lecture et écriture
Demandez au patient de lire une phrase à voix haute et d’écrire une phrase.
- Ceci aide à distinguer l’aphasie des troubles moteurs de la parole isolés.
Contexte canadien : Considérations culturelles et linguistiques
Le Canada est un pays bilingue avec une population diversifiée.
- Bilinguisme : L’aphasie peut affecter différemment les langues. Testez toujours dans la langue principale du patient si possible.
- Santé autochtone : Soyez attentif aux langues autochtones. Utilisez des interprètes professionnels (rôle de collaborateur) plutôt que des membres de la famille lorsque cela est possible pour assurer une évaluation neurologique précise.
Investigations
-
Neuroimagerie (Aiguë) :
- TDM Cérébrale (sans contraste) : Première ligne pour exclure une hémorragie (Protocole AVC).
- TDM Angiographie (TCTA) : Pour identifier une occlusion de gros vaisseau (OGV) en vue d’une thrombectomie endovasculaire potentielle (TEV).
- IRM Cérébrale : Plus sensible pour les petits AVC ischémiques ou les tumeurs.
-
Dépistage au chevet :
- MoCA (Montreal Cognitive Assessment) : Développé au Canada; sensible au trouble cognitif léger et aux déficits du langage.
Prise en charge
1. Phase aiguë (Protocole AVC)
Si l’aphasie est soudaine (AVC aigu), le temps, c’est du cerveau.
- Thrombolyse (tPA) : Si dans les 4,5 heures suivant le début des symptômes et sans contre-indications.
- Thrombectomie endovasculaire (TEV) : Pour l’occlusion de gros vaisseau (OGV) dans la circulation antérieure, généralement jusqu’à 6 heures (et jusqu’à 24 heures chez certains patients sélectionnés selon l’imagerie de perfusion).
2. Réadaptation
- Orthophonie : Le renvoi précoce est essentiel.
- Stratégies de communication : Utiliser des tableaux d’images, parler lentement et utiliser des phrases simples.
3. Prise en charge spécifique à l’étiologie
- Tumeur : Renvoi en neurochirurgie/oncologie.
- Démence (Aphasie primaire progressive) : Soins de soutien, orthophonie.
Points clés à retenir pour l’EACMC1
- Une aphasie d’apparition soudaine est un AVC jusqu’à preuve du contraire.
- L’aphasie de Wernicke peut être confondue avec une psychose aiguë ou un délirium car le patient semble « confus » et parle couramment.
- L’aphasie de conduction se présente comme un patient qui comprend parfaitement et parle couramment, mais ne peut rien répéter.
- La dysarthrie sans aphasie suggère une pathologie sous-corticale, du tronc cérébral ou cérébelleuse, tandis que l’aphasie implique une pathologie corticale (hémisphère dominant).
- Les Recommandations canadiennes sur les pratiques exemplaires en matière d’AVC insistent sur l’admission dans une unité d’AVC dédiée pour de meilleurs résultats.
Question d’exemple
Tige : Une femme de 72 ans se présente aux urgences avec une difficulté d’élocution d’apparition soudaine qui a commencé il y a 2 heures. Elle a des antécédents de fibrillation auriculaire et d’hypertension. À l’examen, elle semble frustrée. Elle est incapable de parler en phrases complètes, produisant seulement des bribes courtes et saccadées comme : « Hôpital… aide… bras. » Elle suit correctement les ordres, tels que « Fermez les yeux » et « Serrez ma main ». Lorsqu’on lui demande de répéter « Le ciel est bleu », elle peine et dit « Ciel… bleu. » L’examen neurologique révèle une faiblesse de la face droite et du bras droit.
Question : Quel est le diagnostic le plus probable ?
- A. Aphasie de Wernicke
- B. Aphasie de conduction
- C. Aphasie de Broca
- D. Aphasie motrice transcorticale
- E. Aphasie globale
Explication
La bonne réponse est :
- C. Aphasie de Broca
Explication détaillée : La patiente présente une aphasie non fluente (phrases courtes et saccadées), une compréhension intacte (suit les ordres) et une répétition altérée. Cette triade est classique de l’aphasie de Broca. La faiblesse associée de la face et du bras droits soutient une lésion dans le gyrus frontal inférieur postérieur gauche (aire de Broca) et le cortex moteur primaire adjacent, généralement due à une occlusion de la division supérieure de l’artère cérébrale moyenne (ACM) gauche.
- Option A (Wernicke) : Incorrecte. L’aphasie de Wernicke présente une parole fluente et absurde avec une compréhension altérée.
- Option B (Conduction) : Incorrecte. L’aphasie de conduction présente une parole fluente et une compréhension intacte, mais une répétition altérée.
- Option D (Motrice transcorticale) : Incorrecte. Celle-ci présente des similitudes avec l’aphasie de Broca (non fluente, compréhension intacte) mais avec une répétition préservée.
- Option E (Globale) : Incorrecte. L’aphasie globale implique des déficits sévères de fluidité, de compréhension et de répétition.
Lignes directrices canadiennes
Recommandations canadiennes sur les pratiques exemplaires en matière d’AVC (Fondation des maladies du cœur et de l’AVC)
- Dépistage : Tous les patients victimes d’un AVC devraient être dépistés pour les déficits de communication (aphasie, dysarthrie) avant leur congé.
- Intensité de la réadaptation : Les patients aphasiques devraient recevoir une orthophonie individualisée le plus tôt possible une fois médicalement stables.
- Implication familiale : L’éducation et la formation des partenaires de communication (famille/aidants) constituent une norme de soins recommandée au Canada.
Références
- Fondation des maladies du cœur et de l’AVC du Canada. Recommandations canadiennes sur les pratiques exemplaires en matière d’AVC : Réadaptation, rétablissement et réintégration communautaire. Disponible à : strokebestpractices.ca
- Kasper, D. L., et al. Principes de médecine interne de Harrison. 21e édition. McGraw Hill.
- Conseil médical du Canada. Objectifs de l’Examen d’aptitude du Conseil médical du Canada, partie I : Neurologie.
- Toronto Notes. Chapitre Neurologie : Aphasie. Édition 2023.