Douleur Anorectale : Guide de préparation à l’EACMC1

La douleur anorectale est une présentation fréquente dans les cabinets de médecine familiale et les urgences canadiennes. Pour l’EACMC1, les candidats doivent démontrer leur capacité à différencier les affections bénignes (ex. : fissures, hémorroïdes) des pathologies graves (ex. : abcès, malignité). Ce guide se concentre sur les rôles Expert médical et Communicateur du CanMEDS, en mettant l’accent sur l’approche clinique, le diagnostic et la prise en charge dans le contexte des soins de santé canadiens.

Anatomie et Physiopathologie

Comprendre l’anatomie est crucial pour distinguer les sources de douleur somatique et viscérale.

• Ligne Pectinéale (ou dentelée) : La ligne de démarcation entre la partie supérieure (viscérale) et la partie inférieure (somatique) du canal anal.
  • Au-dessus : Innervée par le système nerveux autonome. Insensible au toucher/à la douleur (ex. : les hémorroïdes internes sont indolores).
  • En dessous : Innervée par le système nerveux somatique (nerf rectal inférieur). Très sensible à la douleur, à la température et au toucher (ex. : hémorroïdes externes, fissures).

Diagnostic Différentiel

Le diagnostic différentiel de la douleur anorectale est vaste. Il est utile de catégoriser les affections en fonction de la nature de la douleur et des signes associés.

Évaluation Clinique

1. Anamnèse (Contexte canadien)

Concentrez-vous sur l’OPQRST de la douleur et les facteurs de risque spécifiques.

• Relation avec la défécation : La douleur pendant la défécation suggère une fissure; une douleur lancinante constante suggère un abcès/thrombose.
• Saignement : Couleur (rouge vif vs. méléna), quantité (sur le papier vs. dans la cuvette).
• Antécédents sexuels : Les rapports sexuels anaux réceptifs augmentent le risque de proctite liée aux ITSS (Gonorrhée, Chlamydia, HSV, VPH).
• Symptômes systémiques : Fièvre, frissons, perte de poids.

2. Examen Physique

Un examen avec chaperon est la norme de soins au Canada. Expliquez clairement la procédure au patient (Rôle de Communicateur CanMEDS).

Stratégies de Prise en Charge

La prise en charge dépend de l’étiologie. La prise en charge conservatrice est la première ligne pour de nombreuses affections bénignes.

Tableau Comparatif de la Prise en Charge

Formules et Règles Clés

// Règle de Goodsall pour la fistule anale
Si l'orifice externe est :
1. Antérieur à la ligne anale transversale -> Le trajet est radial et droit jusqu'à la ligne pectinéale.
2. Postérieur à la ligne anale transversale -> Le trajet est incurvé vers la ligne médiane postérieure (trajet en fer à cheval).
 
Exception : Les ouvertures antérieures situées à plus de 3 cm du bord anal peuvent suivre le trajet vers la ligne médiane postérieure.

Lignes Directrices Canadiennes

Choisir avec sagesse Canada

• Ne pas traiter les hémorroïdes asymptomatiques. Le traitement est réservé aux patients présentant des symptômes (saignement, prolapsus, douleur).
• Antibiotiques pour les abcès : L’utilisation systématique d’antibiotiques après l’incision et le drainage d’un abcès cutané simple n’est pas recommandée, sauf en cas de cellulite étendue ou de maladie systémique.

Dépistage du Cancer Colorectal (CAG)

Lors de l’évaluation de la douleur, assurez-vous que le dépistage est à jour.

• Risque moyen : Test immunochimique de recherche de sang occulte dans les selles (TISSO) tous les 2 ans de 50 à 74 ans.
• Patients symptomatiques (saignement/douleur) : Référence pour une investigation diagnostique (coloscopie/sigmoïdoscopie), et non pour un TISSO de dépistage.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

• Cause la plus fréquente de saignement rectal chez le nourrisson : Fissure anale.
• Site le plus fréquent de la fissure anale : Ligne médiane postérieure (90 %).
  • Les fissures latérales suggèrent une pathologie : Maladie de Crohn, VIH, Syphilis, Tuberculose, Leucémie.
• « Papille sentinelle » : Un repli cutané trouvé à l’extrémité distale d’une fissure anale chronique.
• Règle de l’abcès : « Le pus non drainé est un crime. » Le diagnostic est clinique; le TDM/IRM n’est nécessaire que pour les abcès complexes ou profonds.
• Douleur vs. Saignement : Les hémorroïdes internes saignent généralement, mais ne causent pas de douleur (sauf en cas de strangulation/thrombose). Les fissures causent une douleur intense.

Question Exemple

Question

Une femme de 28 ans se présente aux urgences avec une douleur anorectale intense évoluant depuis 3 jours. Elle décrit la douleur comme « le passage de tessons de verre » lors des selles, suivie d’une douleur sourde et profonde durant plusieurs heures. Elle a remarqué de petites quantités de sang rouge vif sur le papier toilette. Elle n’a pas d’antécédents de maladie inflammatoire de l’intestin ni d’activité sexuelle récente. Les signes vitaux sont dans les limites de la normale. À l’inspection, une petite déchirure linéaire est visible sur la ligne médiane postérieure du bord anal. Une papille sentinelle est présente.

Laquelle des prises en charge initiales suivantes est la plus appropriée pour cette patiente ?

• A. Sphinctérotomie interne latérale
• B. Corticostéroïdes topiques
• C. Incision et drainage
• D. Régime riche en fibres, laxatifs ramollissants et bains de siège
• E. Coloscopie

Explication

La bonne réponse est :

• D. Régime riche en fibres, laxatifs ramollissants et bains de siège

Explication détaillée :

La présentation clinique est classique d’une fissure anale : douleur intense pendant la défécation (« passage de verre »), douleur sourde post-défécation durant plusieurs heures, sang rouge vif sur le papier, et déchirure visible sur la ligne médiane postérieure. La présence d’une papille sentinelle suggère que la fissure pourrait devenir chronique, mais la prise en charge conservatrice reste la première ligne.

• Option A (Sphinctérotomie interne latérale) : C’est le traitement chirurgical de choix pour les fissures chroniques réfractaires au traitement médical. Elle comporte un risque d’incontinence et n’est pas la première ligne.
• Option B (Corticostéroïdes topiques) : Ils ne constituent pas le traitement principal des fissures. Les vasodilatateurs (comme la nitroglycérine ou la nifédipine/diltiazem) sont utilisés pour détendre le sphincter et améliorer le flux sanguin pour la guérison, mais les mesures conservatrices de base (Option D) constituent le fondement.
• Option C (Incision et drainage) : C’est le traitement d’un abcès anorectal (caractérisé par fluctuation, douleur lancinante constante, fièvre), et non d’une fissure.
• Option D (Régime riche en fibres, laxatifs ramollissants et bains de siège) : C’est la prise en charge conservatrice standard de première ligne (Régime WASH : Warm water [bains chauds], Analgésie, Stool softeners [ramollissants], High fiber [fibres]). Cela permet de briser le cycle : selles dures $\rightarrow$ douleur $\rightarrow$ spasme $\rightarrow$ ischémie.
• Option E (Coloscopie) : Bien qu’il soit important d’écarter d’autres pathologies, une coloscopie immédiate n’est pas indiquée pour une fissure anale bénigne classique chez une jeune patiente (< 50 ans) sans signes d’alarme. Elle serait également trop douloureuse sans guérison ou anesthésie.

Références

1. Conseil médical du Canada. Objectifs cliniques et questions à choix multiples de la partie I de l’EACMC. Disponible à : mcc.ca 
2. Association canadienne de gastroentérologie (ACG). Lignes directrices cliniques.
3. Choisir avec sagesse Canada. Recommandations en chirurgie générale et en gastroentérologie. Disponible à : choosingwiselycanada.org 
4. Steele, S. R., et al. (2013). Practice Parameters for the Management of Perianal Abscess and Fistula-in-Ano. Diseases of the Colon & Rectum.
5. Wald, A. (2023). Anal Fissure: Clinical manifestations, diagnosis, prevention, and treatment. UpToDate.
6. Zaghiyan, K. N., & Fleshner, P. (2011). Anal Fissure. Clinics in Colon and Rectal Surgery.