Étourdissements et vertiges
Introduction
L’étourdissement est l’une des plaintes les plus fréquentes dans les services d’urgence et les cliniques de médecine familiale au Canada. Pour l’EACMC1, le défi ne réside pas seulement dans le rappel des causes, mais dans le raisonnement clinique requis pour différencier les troubles vestibulaires périphériques bénins des causes centrales potentiellement mortelles (ex. : accident vasculaire cérébral de la circulation postérieure).
Ce guide est structuré pour vous aider à maîtriser les objectifs de l’EACMC1 liés aux étourdissements, en utilisant le cadre CanMEDS pour assurer une approche holistique des soins aux patients.
Classification des Étourdissements
La première étape de l’approche clinique consiste à clarifier ce que le patient entend par « étourdi ». Bien que des données récentes suggèrent que se concentrer sur la chronologie et les déclencheurs soit plus diagnostique que la qualité du symptôme, la classification traditionnelle reste pertinente pour l’EACMC1.
Vertige
Illusion de mouvement (rotation, inclinaison). Indique généralement une pathologie vestibulaire.Vertige : Périphérique contre Central
Distinguer le vertige périphérique du vertige central est le concept à plus haut rendement pour l’EACMC1.
🚨 Drapeau Rouge : Les « 5 D » Mortels
Toujours dépister les signes d’AVC de la circulation postérieure (Vertige Central) en utilisant les 5 D :
- Diplopie (Vision double)
- Dysarthrie (Difficulté à articuler)
- Dysphagie (Difficulté à avaler)
- Dysmétrie (Ataxie)
- Dysesthésie (Engourdissement)
Tableau Comparatif : Vertige Périphérique contre Central
| Caractéristique | Périphérique (ex. : VPPB, Névrite vestibulaire) | Central (ex. : AVC, Sclérose en plaques, Tumeurs) |
|---|---|---|
| Début | Soudain, sévère | Graduel ou Soudain |
| Intensité | Sévère (le patient semble malade) | Léger à Modéré |
| Durée | Intermittent (secondes à heures) | Continu (jours à semaines) |
| Nystagmus | Horizontal/Rotatoire, fatigable, supprimé par la fixation | Vertical/Changement de direction, non fatigable, non supprimé |
| Symptômes Associés | Acouphènes, Perte auditive, Nausées/Vomissements (Sévères) | Déficits neurologiques (5 D), Nausées (Légères) |
| Effet du Mouvement de la Tête | Aggrave significativement les symptômes | Effet variable |
Évaluation Clinique
1. Anamnèse
Concentrez-vous sur l’approche TiTrEx (Temps, Déclencheurs, et Examen ciblé) qui gagne du terrain en médecine d’urgence canadienne.
- Temps : Épisodique ou Continu.
- Déclencheurs : Spontané ou Déclenché (ex. : par un mouvement de tête, manœuvre de Valsalva).
- Médicaments : Examiner les médicaments ototoxiques (aminosides) ou les antihypertenseurs.
2. Examen Physique
L’Examen HINTS
Pour les patients présentant un Syndrome Vestibulaire Aigu (vertige continu, nystagmus, nausées/vomissements), l’examen HINTS est plus sensible que l’IRM précoce pour détecter un AVC.
Astuce EACMC1 : L’examen HINTS n’est indiqué QUE chez les patients présentant un vertige continu et un nystagmus. Ne l’effectuez pas chez les patients ayant un vertige épisodique (comme le VPPB) lorsqu’ils sont asymptomatiques.
Acronyme HINTS :
I - Impulsion céphalique (Head Impulse test)
N - Nystagmus
T - Test de déviation verticale (Test of Skew)Interprétation suggérant une cause CENTRALE (AVC) :
- Impulsion céphalique : Normale (pas de saccade de rattrapage).
- Nystagmus : Changement de direction ou Vertical.
- Test de déviation verticale : Déviation verticale présente (test de recouvrement/découverture).
La Manœuvre de Dix-Hallpike
Utilisée pour diagnostiquer le Vertige Positionnel Paroxystique Bénin (VPPB).
Étape 1
Expliquez la procédure au patient. Demandez-lui de s’asseoir sur la table d’examen.
Étape 2
Tournez la tête du patient à 45° du côté à tester.
Étape 3
Allongez rapidement le patient en position couchée, la tête dépassant de 20° du bord de la table.
Étape 4
Observez la latence (secondes), la durée (< 1 minute) et la direction du nystagmus (vers le haut/torsionnel vers l’oreille affectée).
Étiologies Courantes et Traitement
1. Vertige Positionnel Paroxystique Bénin (VPPB)
- Physiopathologie : Canalithiase (débris calciques) dans le canal semi-circulaire postérieur.
- Présentation : Épisodes brefs (< 1 min) déclenchés par un mouvement de tête (se tourner dans le lit).
- Diagnostic : Dix-Hallpike positif.
- Traitement : Manœuvre d’Epley (repositionnement des canalithes). La pharmacothérapie (ex. : bétahistine) est généralement inefficace et non recommandée.
2. Névrite Vestibulaire / Labyrinthite
- Physiopathologie : Inflammation virale du nerf vestibulaire.
- Présentation : Vertige aigu, continu (jours), nausées, vomissements.
- Névrite : Aucune perte auditive.
- Labyrinthite : Plus une perte auditive unilatérale.
- Traitement :
- Aigu (Premières 24-48h) : Sédatifs vestibulaires (ex. : dimenhydrinate, benzodiazépines).
- Subaigu : Mobilisation précoce et rééducation vestibulaire pour favoriser la compensation centrale. Les corticostéroïdes peuvent être envisagés (controverse).
3. Maladie de Ménière
- Tétrade : Vertige (20 min - 24 heures) + Perte auditive (neurosensorielle, basse fréquence) + Acouphènes + Plénitude auriculaire.
- Traitement : Restriction sodée, diurétiques (HCTZ), référence à l’ORL.
4. Accident Vasculaire Cérébral de la Circulation Postérieure (Syndrome de Wallenberg)
- Présentation : Vertige + engourdissement facial ipsilatéral + engourdissement corporel controlatéral + syndrome de Horner.
- Traitement : Protocole AVC (TDM/ATDM, aspirine, hospitalisation).
Lignes Directrices Canadiennes et Contexte
Choisir avec Sagesse Canada
Neurologie / Médecine Familiale :
« Ne pas demander de tomodensitométrie de la tête pour des adultes présentant des étourdissements simples ou des syncopes en l’absence de signes neurologiques focaux. »
- Le TDM crânien a une très faible sensibilité pour les pathologies de la fosse postérieure.
- L’IRM est l’outil d’imagerie de choix pour le vertige central suspecté, mais sa disponibilité est limitée dans certains centres canadiens.
Accès aux Soins
Dans le contexte canadien, reconnaissez que les délais d’attente pour les IRM non urgentes peuvent être longs.
- Les drapeaux rouges justifient une référence aux urgences pour une imagerie urgente.
- Le VPPB doit être géré en soins primaires pour réduire la charge des spécialistes.
Points Clés à Retenir pour l’EACMC1
- Le VPPB est la cause la plus fréquente de vertige périphérique. Le traitement est mécanique (Epley), non pharmaceutique.
- Le Nystagmus Vertical est toujours pathologique (Central) jusqu’à preuve du contraire.
- Test d’Impulsion Céphalique : Un résultat normal chez un patient avec un vertige continu aigu suggère une cause centrale (AVC). Un résultat positif (anormal) suggère une cause périphérique (Névrite).
- Imagerie : Le TDM est peu performant pour la fosse postérieure. L’IRM est la référence absolue.
- Patients Âgés : Les étourdissements sont un facteur de risque majeur de chutes. Aborder la sécurité à domicile (rôle de Défenseur des patients).
Liste de Vérification d’Étude
- Différencier le vertige, la présyncope et le déséquilibre.
- Maîtriser l’interprétation de l’examen HINTS.
- Mémoriser les étapes des manœuvres de Dix-Hallpike et d’Epley.
- Réviser la vascularisation du tronc cérébral (PICA, AICA).
- Comprendre les indications de l’imagerie neurologique au Canada.
Question d’exemple
Scénario Clinique Une femme de 68 ans consulte son médecin de famille se plaignant que « la pièce tourne ». Elle rapporte que la sensation dure environ 30 secondes et survient spécifiquement lorsqu’elle se tourne sur le côté droit dans son lit ou qu’elle lève les yeux pour atteindre une étagère haute. Elle nie toute perte auditive, acouphènes ou faiblesse focale. Sa tension artérielle est de 128/78 mmHg. Une manœuvre de Dix-Hallpike effectuée du côté droit provoque un nystagmus rotatoire, vers le haut, après une latence de 5 secondes.
Question Laquelle des mesures initiales suivantes est la plus appropriée pour la prise en charge de cette patiente ?
Explication Détaillée : La présentation de la patiente est classique du Vertige Positionnel Paroxystique Bénin (VPPB) du canal postérieur droit. Les caractéristiques clés sont :
- Vertige déclenché : Se produit avec un mouvement de tête (se tourner dans le lit).
- Durée courte : Épisodes de < 1 minute.
- Dix-Hallpike positif : Latence, fatigabilité et nystagmus caractéristique (rotatoire/vers le haut).
La manœuvre d’Epley est le traitement de référence pour le VPPB du canal postérieur, avec un taux de succès élevé souvent après un seul traitement. Elle repositionne les canalithes du canal semi-circulaire dans l’utricule.
- Option A (Bétahistine) : Bien qu’utilisée pour la maladie de Ménière, les preuves de son efficacité dans le VPPB sont minces.
- Option B (IRM) : Inutile. L’anamnèse et l’examen physique diagnostiquent le VPPB. L’IRM est indiquée s’il y a des drapeaux rouges (signes centraux) ou un nystagmus atypique. Choisir avec Sagesse Canada déconseille l’imagerie pour les étourdissements simples.
- Option D (Méclizine) : Les sédatifs vestibulaires sont généralement contre-indiqués dans le VPPB car ils ne traitent pas le problème mécanique sous-jacent et peuvent retarder la compensation centrale. Ils peuvent être utilisés brièvement pour les nausées sévères, mais ne constituent pas la « prise en charge » de la condition elle-même.
- Option E (Réassurance) : Bien que le VPPB soit bénin, il provoque une morbidité importante et un risque de chute. Le traitement actif (Epley) est supérieur à l’observation.
Références
- Conseil médical du Canada. Objectifs cliniques et QCM de prise de décision clinique de la partie I de l’EACMC. Disponible à mcc.ca .
- Choisir avec Sagesse Canada. Recommandations en neurologie et en médecine familiale. Disponible à choosingwiselycanada.org .
- Toronto Notes 2024. Sections d’Oto-rhino-laryngologie et de Neurologie. Toronto : Toronto Notes for Medical Students, Inc.
- Kattah JC, et al. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009;40(11):3504-10.
- Meilleures pratiques en matière d’AVC au Canada. Prise en charge de l’AVC aigu. Disponible à strokebestpractices.ca .