La Fragilité chez la Personne Âgée

Introduction à la Fragilité pour l’EACMC1

La fragilité est un état de vulnérabilité accrue à une résolution médiocre de l’homéostasie après un événement stressant, ce qui augmente le risque de résultats indésirables, notamment les chutes, le délire et l’incapacité fonctionnelle. Pour la préparation à l’EACMC1, la compréhension de la fragilité est cruciale, car elle représente un passage de la médecine axée sur la maladie à la médecine centrée sur le patient et axée sur la fonction — un principe fondamental du cadre CanMEDS (spécifiquement les rôles d’Expert médical et de Promoteur de la santé).

Dans le contexte canadien, avec une population vieillissante, la reconnaissance de la fragilité permet une meilleure allocation des ressources, une planification des soins appropriée et la mise en œuvre de l’Évaluation Gériatrique Globale (EGG).

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Contexte canadien : Plus de 1,6 million de Canadiens sont considérés comme médicalement fragiles. Le concept de la fragilité en tant que modèle de déficit cumulatif a été lancé au Canada par le Dr Kenneth Rockwood à l’Université Dalhousie (Échelle de fragilité clinique).

Physiopathologie et Étiologie

La fragilité est considérée comme une dysrégulation multisystémique. Ce n’est pas une partie inévitable du vieillissement, mais plutôt un syndrome clinique distinct.

Le Cycle de la Fragilité

La physiopathologie est souvent décrite comme un cycle de dysrégulation énergétique :

Sarcopénie (perte de masse musculaire)
Diminution du taux métabolique
Diminution de la dépense énergétique totale
Sous-nutrition chronique
Vulnérabilité physiologique

Distinctions Clés pour l’EACMC1

Fragilité ≠ Incapacité : L’incapacité est la difficulté à accomplir des tâches; la fragilité est la vulnérabilité menant à l’incapacité.
Fragilité ≠ Comorbidité : Bien qu’elles se chevauchent, un patient peut être fragile sans comorbidités multiples, et vice-versa.

Dépistage et Diagnostic

Pour l’EACMC1, vous devez connaître les deux principaux modèles de fragilité utilisés au Canada.

Modèle du Phénotype de Fried

Phénotype Physique de Fried

La fragilité est diagnostiquée si 3 des 5 critères suivants ou plus sont présents (1-2 indiquent « Pré-fragile ») :

Perte de poids involontaire : >10 lb ou >5 % du poids corporel au cours de la dernière année.
Épuisement : Auto-déclaré (« Tout ce que je faisais demandait un effort »).
Faible activité physique : Basée sur les kcal dépensées par semaine.
Lenteur : Vitesse de marche lente (seuils standardisés).
Faiblesse : Faible force de préhension (mesure au dynamomètre).

Mnémonique : P.E.L.F.A. (Perte de poids, Épuisement, Lenteur, Faiblesse, Activité faible)

L’Échelle de Fragilité Clinique (EFC)

Développée à l’Université Dalhousie, l’EFC est une échelle de 9 points utilisée pour résumer le niveau global de forme physique ou de fragilité.

Niveau	Catégorie	Résumé de la description
1	Très en forme	Robuste, actif, énergique, motivé.
2	Bien	Aucun symptôme de maladie active, mais moins en forme que le niveau 1.
3	Gère bien	Problèmes médicaux bien contrôlés; pas régulièrement actif.
4	Vulnérable	« Pré-fragile ». Les symptômes limitent les activités; se plaint d’être « ralenti ».
5	Légèrement fragile	A besoin d’aide pour les AVCI (finances, transport, tâches ménagères lourdes).
6	Modérément fragile	A besoin d’aide pour toutes les activités extérieures et l’entretien de la maison; aide pour la toilette.
7	Sévèrement fragile	Complètement dépendant pour les soins personnels en raison de problèmes physiques ou cognitifs.
8	Très sévèrement fragile	Proche de la fin de vie; complètement dépendant; en convalescence après une maladie mineure.
9	En phase terminale	Espérance de vie <6 mois, mais sans autre signe évident de fragilité.

Prise en Charge : Évaluation Gériatrique Globale (EGG)

La norme de référence pour la gestion de la fragilité est l’Évaluation Gériatrique Globale (EGG). C’est un sujet à haut rendement pour l’EACMC1. Il s’agit d’un processus diagnostique multidimensionnel et multidisciplinaire.

Étape 1 : Évaluation médicale

Examiner les comorbidités. Crucialement, effectuer une Revue des médicaments pour identifier la polymédication et les effets indésirables potentiels des médicaments.

Liste de contrôle : Acuité visuelle, audition, nutrition, douleur.

Étape 2 : Évaluation fonctionnelle

Évaluer la capacité du patient à fonctionner dans son environnement.

AVQ (Activités de la Vie Quotidienne) : D.M.A.T.H. (Déplacement, Maintien de l’autonomie, Alimentation, Toilette, Habillage/Hygiène).
AVCI (Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne) : C.A.F.É.T. (Courses, Argent/Comptes, Faire la cuisine, Entretien ménager, Téléphone/Transport).

Étape 3 : Évaluation psychologique

Dépister les « 3 D » de la gériatrie :

Démence : (ex. : MMSE, MoCA).
Dépression : (ex. : Échelle de dépression gériatrique).
Délire : (ex. : CAM – Méthode d’évaluation de la confusion).

Étape 4 : Évaluation sociale

Évaluer les systèmes de soutien social, le fardeau des aidants et la stabilité financière.

Sécurité à domicile : Escaliers, tapis, éclairage.
Planification préalable des soins : Discussions sur les objectifs de soins.

Polymédication et Déprescription

La polymédication est un facteur majeur contribuant à la fragilité.

Haut Rendement EACMC1 : Déprescription

Toujours se demander si un nouveau symptôme est un effet secondaire d’un médicament (« Cascade de prescription »).

Critères de Beers : Liste des médicaments potentiellement inappropriés chez les personnes âgées.
Critères STOPP/START : Outil de dépistage des prescriptions pour les personnes âgées.
Ressource canadienne : Consulter Deprescribing.org (Institut de recherche Bruyère) pour des algorithmes sur l’arrêt des IPP, des benzodiazépines et des antipsychotiques.

Lignes Directrices Canadiennes

Choisir avec soin Canada

Recommandations pertinentes pour la gériatrie :

N’utilisez pas de benzodiazépines ou d’autres hypnotiques sédatifs chez les personnes âgées comme premier choix pour l’insomnie, l’agitation ou le délire.
N’utilisez pas d’antipsychotiques comme premier choix pour traiter les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence.
Ne prescrivez pas d’antibiotiques pour une bactériurie asymptomatique chez les patients non cathétérisés.

Société canadienne de gériatrie (SCG)

La SCG met l’accent sur les « 5 M » de la gériatrie :

Mental (Cognition, Dépression, Délire)
Mobilité (Chutes, Démarche)
Médicaments (Polymédication)
Multimorbidité (Fragilité, Comorbidités multiples)
Moi (Objectifs de soins)

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

Réversibilité : La fragilité est dynamique. Une intervention précoce (exercice, nutrition) peut inverser la fragilité ou retarder sa progression.
Chutes : La fragilité est le prédicteur de chute le plus fort.
Présentation atypique : Les personnes âgées fragiles présentent souvent des symptômes atypiques (ex. : pneumonie se manifestant par un délire ou une chute, plutôt que par de la fièvre et de la toux).
Hospitalisation : L’hospitalisation elle-même est un facteur de risque majeur de déclin fonctionnel (« Incapacité associée à l’hospitalisation »).
Vitamine D : Les lignes directrices canadiennes recommandent une supplémentation en vitamine D (800-2000 UI par jour) pour les personnes à haut risque de chutes ou de fractures.


// Abréviations courantes en gériatrie
AVQ   = Activités de la Vie Quotidienne
AVCI  = Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne
EGG   = Évaluation Gériatrique Globale
EFC   = Échelle de Fragilité Clinique
MoCA  = Test de dépistage des fonctions exécutives de Montréal
MMSE  = Mini-Examen de l'État Mental

Question Exemple

Scénario clinique

Un homme de 79 ans se présente à son médecin de famille accompagné de sa fille. La fille rapporte que son père a « beaucoup ralenti » au cours des 6 derniers mois. Il a perdu 5 kg involontairement durant cette période et rapporte se sentir épuisé la plupart des jours. Il a cessé de participer à sa ligue de quilles hebdomadaire parce qu’il se sentait trop faible. Ses antécédents médicaux comprennent l’hypertension et l’arthrose. L’examen physique révèle une vitesse de marche lente et une force de préhension réduite. Il est cognitivement intact.

Quelle est la première étape de prise en charge la plus appropriée pour ce patient ?

A. Prescrire immédiatement un supplément protéiné hypercalorique
B. Effectuer une Évaluation Gériatrique Globale (EGG)
C. Commander une tomodensitométrie de la tête pour exclure une malignité occulte
D. Prescrire un ISRS pour une dépression présumée
E. Référence vers un établissement de soins de longue durée pour placement

Explication

La bonne réponse est :

B. Effectuer une Évaluation Gériatrique Globale (EGG)

Explication : Ce patient présente des signes classiques du Phénotype de la Fragilité (critères de Fried) : perte de poids involontaire, épuisement auto-déclaré, faible activité physique (a cessé les quilles), démarche lente et faiblesse.

L’option B est correcte : L’Évaluation Gériatrique Globale (EGG) est la norme de référence pour la prise en charge de la fragilité. Il s’agit d’un processus multidimensionnel conçu pour déterminer la capacité médicale, psychologique et fonctionnelle d’une personne âgée fragile afin d’élaborer un plan de traitement et de suivi intégré et coordonné. Elle identifie les causes réversibles et cible les interventions (ex. : exercice, revue des médicaments, nutrition).
L’option A est incorrecte : Bien que la nutrition fasse partie de la prise en charge, prescrire des suppléments sans évaluation complète (incluant l’état dentaire, la déglutition, les facteurs sociaux et l’historique alimentaire) est prématuré.
L’option C est incorrecte : Bien que la perte de poids puisse signaler une malignité, le tableau clinique pointe fortement vers la fragilité. Un scanner cérébral n’est pas la première étape en l’absence d’autres signes neurologiques focaux, bien que des investigations puissent faire partie de l’EGG.
L’option D est incorrecte : Bien que la dépression soit un diagnostic différentiel (ou une comorbidité), l’établir nécessite de répondre à des critères spécifiques (SIGECAPS). Le traitement médicamenteux sans évaluation est inapproprié, surtout compte tenu des risques de polymédication.
L’option E est incorrecte : L’institutionnalisation est un dernier recours. L’objectif du traitement de la fragilité est de maintenir l’autonomie et la fonction dans la communauté le plus longtemps possible.

Références

Conseil médical du Canada. Objectifs d’examen de la partie I de l’examen d’aptitude. Disponible à : mcc.ca
Rockwood K, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ. 2005;173(5):489-495.
Fried LP, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56.
Choisir avec soin Canada. Gériatrie. Disponible à : choosingwiselycanada.org/geriatrics
Deprescribing.org. Algorithmes de déprescription. Institut de recherche Bruyère. Disponible à : deprescribing.org
Agence de la santé publique du Canada. Le vieillissement et les maladies chroniques : Profil des personnes âgées au Canada.