La divulgation de l’information dans la pratique médicale canadienne

Introduction

La divulgation de l’information (véracité) est une obligation éthique fondamentale dans la pratique médicale canadienne, profondément ancrée dans les rôles Professionnel et Communicateur de CanMEDS. Historiquement, la médecine fonctionnait selon un modèle de paternalisme, où les médecins pouvaient retenir l’information s’ils croyaient que c’était dans le meilleur intérêt du patient. Cependant, l’éthique médicale et le droit canadiens modernes ont évolué de manière décisive vers l’autonomie du patient.

Pour la préparation à l’EACMC1, il est crucial de comprendre que les patients ont le droit légal et éthique d’être pleinement informés de leur état de santé, de leur diagnostic, de leur pronostic et des options de traitement. Cette connaissance leur permet de donner leur consentement éclairé.

Cadre éthique et juridique

Autonomie contre paternalisme

La transition du paternalisme à l’autonomie est la pierre angulaire de la divulgation de l’information.

Devoir fiduciaire

Les médecins au Canada sont dans une relation fiduciaire avec leurs patients. Cela signifie qu’il existe un déséquilibre de pouvoir, et le médecin a l’obligation légale d’agir avec la plus grande bonne foi et loyauté. Cela inclut le devoir d’être honnête.

Communiquer les mauvaises nouvelles

L’annonce des mauvaises nouvelles est un sujet à haut rendement pour l’EACMC1 et les ECOS. Le cadre standard enseigné dans les facultés de médecine canadiennes est le protocole SPIKES.

Scénarios complexes de divulgation de l’information

Pour l’EACMC1, vous rencontrerez probablement des scénarios qui compliquent le devoir de divulgation.

Privilège thérapeutique

Le privilège thérapeutique est la rétention d’information par un médecin fondée sur la conviction que la divulgation nuirait gravement au patient.

• Contexte mondial : Accepté dans certaines juridictions.
• Contexte canadien : Extrêmement rare.
  • Il n’est pas justifié simplement parce que la nouvelle provoquera de la détresse, de l’anxiété ou de la dépression.
  • Il pourrait être envisagé uniquement si la divulgation provoquait un préjudice biologique grave et immédiat (par exemple, provoquer un infarctus du myocarde massif ou une tentative de suicide immédiate dans un cadre psychiatrique strictement contrôlé).
  • Règle générale EACMC1 : Si une option suggère de retenir l’information pour « protéger » le patient contre le fait d’être contrarié, c’est probablement la mauvaise réponse.

Lignes directrices canadiennes

Code d’éthique et professionnalisme de l’AMC

L’Association médicale canadienne (AMC) stipule explicitement :

« Fournir au patient les informations dont il a besoin pour prendre des décisions éclairées concernant ses soins médicaux, et répondre à ses questions au mieux de ses capacités. »

ACPM sur la divulgation

L’Association canadienne de protection médicale (ACPM) conseille aux médecins de divulguer :

1. Les faits de l’incident.
2. Les mesures prises pour soigner le patient.
3. Une expression de regret ou des excuses.

Sécurité culturelle et divulgation de l’information

Dans la société multiculturelle du Canada, certaines cultures privilégient la prise de décision collective/familiale par rapport à l’autonomie individuelle.

• Approche : Ne pas présumer. Demandez au patient comment il souhaite recevoir l’information.
• Si un patient issu d’une culture collectiviste renonce explicitement à son droit de savoir et désigne un membre de la famille, respecter cette renonciation, c’est respecter son autonomie.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

• L’autonomie est primordiale : Le droit du patient de savoir l’emporte sur les souhaits de la famille.
• Demandez avant de dire : Évaluez toujours la quantité d’information que le patient souhaite recevoir.
• Pas de mensonges : Ne trompez jamais un patient, même pour son « bénéfice » (anti-paternalisme).
• Erreurs : Divulguez toujours les erreurs médicales qui causent un préjudice. Excusez-vous.
• Renonciations : Un patient peut valablement choisir de ne pas savoir.
• Mineurs : Les mineurs matures (démontrant leur capacité) ont droit à la divulgation de l’information et à la confidentialité, y compris l’exclusion des parents dans certaines situations.

Question d’exemple

Présentation de cas

Un homme de 72 ans consulte à la clinique pour le suivi d’un nodule pulmonaire suspect. Une biopsie a été effectuée la semaine dernière. Le rapport de pathologie confirme un diagnostic de carcinome pulmonaire à petites cellules avec un pronostic sombre. Avant d’entrer dans la salle d’examen, la fille du patient vous intercepte dans le couloir. Elle semble visiblement bouleversée et dit : « Docteur, je sais que les résultats sont probablement mauvais. S’il vous plaît, ne dites pas à mon père qu’il a un cancer. La perte d’espoir le tuera plus vite que la maladie. Dites-lui que c’est une infection qui nécessite des médicaments puissants. »

Question

Laquelle des options suivantes représente la prochaine étape la plus appropriée dans la gestion de cette situation ?

• A. Accepter la demande de la fille et informer le patient qu’il a une grave infection pulmonaire.
• B. Informer la fille que vous avez l’obligation légale d’informer immédiatement le patient du diagnostic.
• C. Inviter la fille dans la salle et demander au patient quel niveau de détail il souhaite connaître concernant son état.
• D. Référez le patient à un oncologue pour qu’il gère la divulgation du diagnostic.
• E. Dites au patient qu’il a une « croissance », mais évitez d’utiliser le mot « cancer » pour minimiser l’anxiété.

Explication

La bonne réponse est :

• C. Inviter la fille dans la salle et demander au patient quel niveau de détail il souhaite connaître concernant son état.

Explication détaillée : Ce scénario teste le conflit entre les souhaits familiaux (souvent enracinés dans la culture) et la norme éthique canadienne de l’autonomie du patient.

• L’option C est correcte. Elle respecte l’inquiétude de la fille sans violer l’autonomie du patient. En demandant au patient sa préférence concernant l’information (« Étape d’Invitation » du protocole SPIKES), le médecin permet au patient de demander les détails complets ou de renoncer à son droit de savoir (déléguer potentiellement à la fille). Cela s’aligne sur une approche culturellement sensible de l’autonomie.
• L’option A est incorrecte. Cela implique de mentir au patient, ce qui enfreint le Code d’éthique et ne permet pas le consentement éclairé concernant le traitement (la chimiothérapie/radiothérapie ne peut être consentie pour une « infection »).
• L’option B est incorrecte. Bien que la divulgation de la vérité soit la norme, déclarer que vous devez l’informer « immédiatement » ignore la possibilité que le patient choisisse valablement de ne pas savoir (renonciation). C’est également conflictuel et manque de sécurité culturelle.
• L’option D est incorrecte. Il s’agit de « se décharger ». Le médecin qui a demandé l’examen a généralement la responsabilité de faire le suivi des résultats.
• L’option E est incorrecte. L’utilisation d’euphémismes crée de la confusion et empêche le patient de prendre des décisions éclairées. C’est une forme de paternalisme léger.

Références

1. Association médicale canadienne (AMC). (2018). Code d’éthique et professionnalisme de l’AMC.
2. Association canadienne de protection médicale (ACPM). (2023). Divulguer les préjudices résultant de la prestation de soins : Communication ouverte et honnête avec les patients. Guide des bonnes pratiques de l’ACPM 
3. Conseil médical du Canada (CMC). Objectifs de l’examen de la partie I de l’EACMC : Aspects éthiques, juridiques et organisationnels de la médecine.
4. Baile, W. F., et al. (2000). SPIKES—A Six-Step Protocol for Delivering Bad News: Application to the Patient with Cancer. The Oncologist.
5. Cour suprême du Canada. Reibl c. Hughes, [1980] 2 R.C.S. 880.