Traumatismes Abdominaux

Introduction

Le traumatisme abdominal est une cause importante de morbidité et de mortalité au Canada, résultant souvent de collisions de véhicules automobiles (CVA), de chutes et de violence interpersonnelle. Pour l’EACMC1, la compréhension du triage, de l’évaluation et de la gestion de ces lésions est primordiale.

L’approche des traumatismes abdominaux est profondément enracinée dans les rôles CanMEDS, spécifiquement Expert Médical (prise de décision clinique) et Collaborateur (dynamique de l’équipe de traumatologie).

Classification des Lésions

Évaluation Initiale et Prise en Charge

La gestion des traumatismes abdominaux suit les lignes directrices du Support Vital Avancé en Traumatologie (SVAT), qui constitue la norme de soins dans les services d’urgence canadiens.

Investigations Diagnostiques

Le choix de l’investigation dépend entièrement du statut hémodynamique du patient.

1. FAST (Évaluation Ciblée par Échographie en Traumatologie)

• Indication : Patients stables après traumatisme fermé.
• Vues : Péricardique, Hépatorénale (poche de Morison), Splénale, Pelvienne.
• Perle EACMC1 : Un FAST positif chez un patient instable est une indication de laparotomie immédiate.

2. TDM Abdomino-Pelvienne (avec contraste IV)

• Indication : Patients HÉMODYNA-MIQUEMENT STABLES.
• Avantage : Étalon-or pour le diagnostic. Visualise les organes pleins, le rétropéritoine et les structures osseuses.
• Limitation : Faible sensibilité pour les lésions des viscères creux (intestin) et du diaphragme.

3. Lavage Péritonéal Diagnostique (LPD)

• Statut : Largement historique dans les centres canadiens disposant d’échographie/TDM, mais toujours testable.
• Indication : Patient instable avec FAST équivoque ou absence d’échographie disponible.
• Critères positifs : >10 mL de sang franc, numération érythrocytaire >100 000/mm³, leucocytes >500/mm³, présence de bile/bactéries/aliments.

Comparaison des Modalités Diagnostiques

Lésions d’Organes Spécifiques

Rate

• Mécanisme : Traumatisme fermé (impact QSI). Associé aux fractures des côtes inférieures gauches.
• Signes : Douleur QSI, Signe de Kehr (douleur référée à l’épaule gauche due à l’irritation diaphragmatique).
• Prise en charge :
  • Stable : Prise en charge Non Opératoire (PNO) avec surveillance étroite/Hgb sérielle. Angio-embolisation en cas de blush de contraste au TDM.
  • Instable : Splénectomie ou Splénorraphie.
• Post-Splénectomie : Les patients nécessitent une vaccination contre les organismes encapsulés (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae) généralement 14 jours après l’opération ou avant la sortie.

Foie

• Mécanisme : Traumatisme fermé (QSD) ou pénétrant.
• Prise en charge :
  • Stable : La PNO réussit dans >80% des cas.
  • Instable : Opératoire.
  • Manœuvre de Pringle : Pincer le ligament hépato-duodénal (veine porte, artère hépatique, cholédoque) pour contrôler le saignement. Si le saignement persiste, la source est probablement les Veines Hépatiques ou la VCI.

Intestin (Viscère Creux)

• Mécanisme : Lésion par décélération (déchirure en « anse de seau ») ou blessure par ceinture de sécurité.
• Signes : Signe de la ceinture de sécurité (ecchymose traversant l’abdomen).
• Diagnostic : Difficile au TDM. Rechercher de l’air libre ou du liquide libre sans lésion d’organe plein.
• Prise en charge : Réparation opératoire (résection/anastomose).

Lésions Rétro-péritonéales

Les structures du rétropéritoine sont souvent manquées par le FAST.

// Mnémonique : SAD PUCKER
S = Surrénales (Glandes surrénales)
A = Aorte/VCI
D = Duodénum (2e et 3e parties)
 
P = Pancréas (sauf la queue)
U = Uretères
C = Côlon (ascendant et descendant)
K = Reins
E = Œsophage
R = Rectum

Lignes Directrices Canadiennes et Règles de Décision Clinique

Indications pour une Laparotomie Immédiate

Dans le contexte canadien, l’exploration chirurgicale est indiquée en cas de :

1. Traumatisme fermé instable avec FAST ou LPD positif.
2. Traumatisme pénétrant instable.
3. Plaies par balle traversant la cavité péritonéale.
4. Éviscération.
5. Air libre sur radiographie ou TDM.
6. Rupture diaphragmatique.
7. Péritonite à l’examen physique.

Prise en Charge Non Opératoire (PNO)

Les soins modernes en traumatologie au Canada mettent l’accent sur la préservation des organes. La PNO est la norme pour les lésions d’organes pleins (Foie, Rate, Rein) stables, à condition que l’établissement dispose de :

• Capacités de surveillance hémodynamique continue.
• Disponibilité immédiate d’un chirurgien et d’une salle d’opération.
• Accès à l’angiographie/radiologie interventionnelle.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

• L’Hypotension chez un patient traumatisé est causée par une hémorragie jusqu’à preuve du contraire.
• Les Ceintures pelviennes doivent être appliquées au niveau des grands trochanters en cas de suspicion de fracture du bassin chez les patients instables.
• Lésion urétrale : Ne pas insérer de sonde de Foley s’il y a du sang à l’urètre, un hématome scrotal ou une prostate haute. Effectuer d’abord un urétrogramme rétrograde.
• Rupture diaphragmatique : Plus fréquente à gauche (le foie protège le côté droit). Diagnostiquée par TDM ou laparoscopie.
• Fracture de Chance : Fracture horizontale à travers une vertèbre, associée aux blessures par ceinture de sécurité et à un risque élevé de lésion intestinale.

Question d’Exemple

Explication

La bonne réponse est :

• C. Laparotomie exploratrice immédiate

Analyse Détaillée :

Ceci est un scénario classique de l’EACMC1 testant votre capacité à appliquer l’algorithme pour le traumatisme abdominal fermé basé sur la stabilité hémodynamique.

1. Statut du Patient : Le patient est hémodynamiquement instable (Hypotendu : TA 85/50, Tachycarde : FC 135). Ceci indique un choc de classe III/IV.
2. Investigation : L’examen FAST est positif (présence de liquide libre).
3. Synthèse : Patient instable + FAST positif = Laparotomie immédiate. Il y a une hémorragie interne massive qui nécessite un contrôle chirurgical.

Pourquoi les autres options sont incorrectes :

• A. TDM : La TDM est l’étalon-or pour les patients stables. Envoyer un patient instable à la salle de TDM (« tunnel de la mort ») est une pratique dangereuse.
• B. LPD : Le LPD est indiqué chez les patients instables avec un FAST équivoque ou négatif où la suspicion clinique demeure élevée. Puisque le FAST est positif, le LPD n’apporte aucune valeur ajoutée et retarde la prise en charge définitive.
• D. Angiographie : Bien que l’angio-embolisation soit utilisée pour les lésions spléniques, elle est généralement réservée aux patients stables présentant une extravasation active au TDM, ou comme adjuvant. Ce n’est pas la première étape pour un patient instable avec hémopéritoine.
• E. Cristalloïdes/Observation : La réanimation initiale implique des fluides/sang, mais « observer la réponse » chez un patient hypotendu avec hémopéritoine confirmé est négligent. Il a besoin d’un contrôle de l’hémorragie. De plus, les lignes directrices actuelles limitent l’utilisation de cristalloïdes en faveur des produits sanguins (réanimation de contrôle des dommages).

Références

1. American College of Surgeons. (2018). ATLS: Advanced Trauma Life Support Student Course Manual (10th ed.). Chicago, IL: American College of Surgeons.
2. Dunn, J., et al. (2023). Trauma Management Guidelines. Canadian Journal of Surgery.
3. Conseil médical du Canada. (2023). Objectifs de l’EACMC Partie I : Traumatologie.
4. Ball, C. G., et al. (2010). The nonoperative management of blunt splenic trauma: A Canadian perspective. Canadian Journal of Surgery, 53(2).
5. Agence de la santé publique du Canada. Guide canadien d’immunisation : Partie 3 - Vaccination de populations spécifiques (Asplénie).