Toux : Guide Complet pour la Préparation à l’EACMC1

Introduction

La toux est l’une des plaintes les plus fréquentes en soins primaires au Canada. Pour l’EACMC1, les candidats doivent démontrer leur capacité à différencier les causes bénignes et auto-limitées des pathologies sous-jacentes graves. En tant qu’Expert Médical selon le cadre CanMEDS, on s’attend à ce que vous appliquiez une approche structurée au diagnostic et à la prise en charge, en adhérant aux lignes directrices de la Société Thoracique Canadienne (SCT).

Classification de la Toux

La classification la plus utile cliniquement pour l’EACMC1 est basée sur la durée. Ce cadre temporel réduit considérablement le diagnostic différentiel.

Évaluation Clinique

Anamnèse (Acquisition de données)

Pour l’EACMC1, une anamnèse efficace est primordiale. Vous devez identifier rapidement les Signes d’Alarme.

Questions clés à poser :

• Début et durée : Aiguë vs Chronique.
• Expectoration : Couleur, volume, présence de sang.
• Déclencheurs : Air froid, exercice (Asthme), position couchée (RGO/Insuffisance cardiaque), alimentation (Aspiration/RGO).
• Symptômes associés : Congestion nasale (STVAS), brûlures d’estomac (RGO), respiration sifflante (Asthme).
• Médicaments : Spécifiquement les Inhibiteurs de l’ECA (jusqu’à 15 % des patients ; peut survenir des mois après l’instauration).
• Antécédents sociaux : Tabagisme (paquets-années), expositions professionnelles (amiante, silice), antécédents de voyage (zones d’endémie de la TB).

Examen Physique

Concentrez-vous sur les systèmes respiratoire et cardiovasculaire, ainsi que sur les voies aériennes supérieures.

Approche Diagnostique : L’Algorithme de l’EACMC1

Suivez cette approche étape par étape, alignée sur les lignes directrices de la Société Thoracique Canadienne (SCT) pour la toux chronique.

Lignes Directrices Canadiennes et Épidémiologie

Lignes directrices de la Société Thoracique Canadienne (SCT)

La SCT insiste sur une approche systématique. Un élément clé de différenciation dans les lignes directrices canadiennes est la prise en charge de la Coqueluche.

• Coqueluche (Whooping Cough) : Endémique au Canada avec des épidémies périodiques.
  • À suspecter chez les adultes avec une toux de > 2 semaines, surtout si elle est paroxystique, associée à des vomissements, ou un « whoop » inspiratoire.
  • Santé publique : C’est une maladie à déclaration obligatoire au Canada.

Dépistage de la Tuberculose (TB)

Le Canada présente une faible incidence de la TB, mais les taux sont plus élevés chez :

• Les personnes nées à l’étranger provenant de pays endémiques.
• Les populations autochtones (Premières Nations, Inuits, Métis).
• Les populations sans-abri.
• Astuce EACMC1 : Avoir un seuil bas pour demander une RP et des analyses d’expectorations pour BAAR chez ces groupes démographiques présentant une toux chronique.

Expositions environnementales

Soyez conscient des risques professionnels canadiens :

• Poussière de grain : Poumon du fermier.
• Mines : Silicose (courante dans certaines régions du Nord de l’Ontario et du Québec).

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

• Inhibiteurs de l’ECA : La toux est un effet de classe. Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) ne provoquent pas de toux et constituent une alternative sûre.
• Asthme à variante tussive : Asthme où la toux est le seul symptôme. La spirométrie peut être normale; le test de provocation à la méthacholine est la référence pour le diagnostic.
• STVAS : La cause la plus fréquente de toux chronique chez les non-fumeurs. Rechercher l’aspect de « pavage » sur le pharynx postérieur.
• Signes d’alarme : Hémoptysie + Fumeur + Âge > 55 ans = Forte suspicion de cancer du poumon. Le scanner thoracique est souvent la meilleure prochaine étape après la RP.
• Bloc de code pour les abréviations :

  STVAS = Syndrome de toux des voies aériennes supérieures
  RGO = Reflux gastro-œsophagien
  BEna = Bronchite à éosinophiles non asthmatique
  Inhibiteur de l’ECA = Inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
  RP = Radiographie pulmonaire
  EFP = Épreuves fonctionnelles pulmonaires

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Une femme de 42 ans se présente à votre clinique de médecine familiale avec une toux sèche persistante depuis trois mois. Elle rapporte une sensation de « quelque chose qui coule » au fond de sa gorge et un raclement de gorge fréquent. Elle ne fume pas et ne prend aucun médicament. Elle n’a aucun antécédent d’asthme ou de brûlures d’estomac. L’examen physique révèle une auscultation thoracique normale, mais l’inspection de l’oropharynx montre un aspect de pavage de la muqueuse pharyngée postérieure. Une radiographie pulmonaire effectuée la semaine dernière était normale.

Question

Laquelle des mesures de prise en charge initiales suivantes est la plus appropriée pour cette patiente ?

• A. Prescrire un essai d’un inhibiteur de la pompe à protons (IPP).
• B. Demander un test de provocation à la méthacholine.
• C. Prescrire un antihistaminique de première génération et un décongestionnant.
• D. Demander un scanner thoracique.
• E. Prescrire une cure d’antibiotiques.

Explication

La bonne réponse est :

• C. Prescrire un antihistaminique de première génération et un décongestionnant.

Explication détaillée : Cette patiente présente une toux chronique (> 8 semaines) avec des symptômes et des signes spécifiques orientant vers un Syndrome de toux des voies aériennes supérieures (STVAS), anciennement appelé gouttelette post-nasale. Les caractéristiques clés sont la sensation de goutte à goutte, le raclement de gorge et l’aspect de pavage de l’oropharynx (hyperplasie lymphoïde).

• L’option C est correcte : Selon les lignes directrices de la Société Thoracique Canadienne, chez un non-fumeur avec une RP normale et des signes cliniques évocateurs de STVAS, un essai thérapeutique empirique est l’étape appropriée suivante. Les antihistaminiques de première génération (ex. : chlorphéniramine) combinés à un décongestionnant sont souvent efficaces pour le STVAS non allergique. Si une rhinite allergique est suspectée, les corticostéroïdes intranasaux sont préférables.
• L’option A est incorrecte : Bien que le RGO soit une cause majeure de toux chronique, cette patiente n’a aucun symptôme de reflux (brûlures d’estomac), et les signes physiques pointent fortement vers le STVAS.
• L’option B est incorrecte : Ceci serait approprié si l’asthme à variante tussive était la suspicion principale (ex. : toux nocturne, déclencheurs comme l’air froid), mais le STVAS est plus probable compte tenu des signes pharyngés.
• L’option D est incorrecte : Un scanner thoracique n’est pas indiqué comme première étape pour une patiente présentant une RP normale et une forte probabilité d’une cause bénigne parmi les « Trois Grands ».
• L’option E est incorrecte : Les antibiotiques ne sont pas indiqués pour la toux chronique, sauf en cas de preuve d’infection bactérienne (ex. : sinusite, pneumonie), ce qui n’est pas le cas ici.

Références

1. Société Thoracique Canadienne (SCT). Ligne directrice : Prise en charge de la toux chez l’adulte et l’enfant. Disponible à cts-sct.ca .
2. Conseil médical du Canada. Objectifs de l’examen de qualification (EACMC) Partie I.
3. Irwin RS, et al. Diagnosis and Management of Cough Executive Summary: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest.
4. UpToDate. Evaluation of subacute and chronic cough in adults. (Consulté pour les meilleures pratiques actuelles).