Toux
Introduction
La toux est l’une des plaintes les plus fréquentes en soins primaires au Canada. Pour l’EACMC1, les candidats doivent démontrer leur capacité à différencier les causes bénignes et auto-limitées des pathologies sous-jacentes graves. En tant qu’Expert Médical selon le cadre CanMEDS, on s’attend à ce que vous appliquiez une approche structurée au diagnostic et à la prise en charge, en adhérant aux lignes directrices de la Société Thoracique Canadienne (SCT).
Définition : La toux est un mécanisme réflexe protecteur qui dégage les voies respiratoires des sécrétions et des corps étrangers. Elle peut être volontaire ou involontaire et implique une voie afférente (nerf vague), un centre de la toux central (bulbe rachidien) et une voie efférente.
Classification de la Toux
La classification la plus utile cliniquement pour l’EACMC1 est basée sur la durée. Ce cadre temporel réduit considérablement le diagnostic différentiel.
Aiguë (< 3 semaines)
Toux Aiguë
- Durée : Moins de 3 semaines.
- Étiologie la plus fréquente : Infection des voies respiratoires supérieures (IVRS) virale.
- Autres causes : Bronchite aiguë, Pneumonie, Exacerbation de MPOC/Asthme, Aspiration de corps étranger, Embolie pulmonaire (EP), Insuffisance cardiaque aiguë.
Évaluation Clinique
Anamnèse (Acquisition de données)
Pour l’EACMC1, une anamnèse efficace est primordiale. Vous devez identifier rapidement les Signes d’Alarme.
🚩 Signes d’Alarme (Symptômes d’alerte)
- Hémoptysie : Suggère une malignité, une tuberculose (TB), une EP ou une atélectasie.
- Perte de poids significative : Suggère une malignité ou une infection chronique (TB).
- Fièvre/Sueurs nocturnes : Suggère une infection (TB, abcès) ou un lymphome.
- Dyspnée (au repos ou à l’effort) : Suggère une MPOC, une insuffisance cardiaque (IC), une maladie pulmonaire interstitielle (MPI).
- Enrouement : Implication du nerf laryngé récurrent (malignité).
- Antécédents de tabagisme importants (>20 paquets-années) : Risque élevé de malignité/MPOC.
- Radiographie pulmonaire anormale : Toute consolidation ou masse.
Questions clés à poser :
- Début et durée : Aiguë vs Chronique.
- Expectoration : Couleur, volume, présence de sang.
- Déclencheurs : Air froid, exercice (Asthme), position couchée (RGO/Insuffisance cardiaque), alimentation (Aspiration/RGO).
- Symptômes associés : Congestion nasale (STVAS), brûlures d’estomac (RGO), respiration sifflante (Asthme).
- Médicaments : Spécifiquement les Inhibiteurs de l’ECA (jusqu’à 15 % des patients ; peut survenir des mois après l’instauration).
- Antécédents sociaux : Tabagisme (paquets-années), expositions professionnelles (amiante, silice), antécédents de voyage (zones d’endémie de la TB).
Examen Physique
Concentrez-vous sur les systèmes respiratoire et cardiovasculaire, ainsi que sur les voies aériennes supérieures.
| Système | Constatations clés à rechercher | Signification |
|---|---|---|
| Général | Hippocratisme digital, Cachexie | Malignité, Bronchectasie, MPI |
| ORL | Aspect de pavage de l’oropharynx, polypes nasaux | STVAS, Rhinite allergique |
| Cou | Adénopathie, Déviation trachéale | Malignité, Infection |
| Poumons | Sifflements (Wheezes) | Asthme, MPOC |
| Crépitants (Râles) | Pneumonie, Insuffisance cardiaque, MPI | |
| Diminution focale des bruits respiratoires | Épanchement pleural, Pneumothorax | |
| Cardio | Élévation de la PVC, Galop S3 | Insuffisance cardiaque |
Approche Diagnostique : L’Algorithme de l’EACMC1
Suivez cette approche étape par étape, alignée sur les lignes directrices de la Société Thoracique Canadienne (SCT) pour la toux chronique.
Étape 1 : Écarter les signes d’alarme et les causes environnementales
Effectuer une anamnèse et un examen physique. Si des signes d’alarme sont présents, procéder immédiatement à la radiographie pulmonaire (RP) et à l’investigation ciblée. Si le patient est fumeur, conseiller l’arrêt du tabac. Si le patient prend un inhibiteur de l’ECA, arrêter le médicament et observer pendant 4 semaines.
Étape 2 : Radiographie Pulmonaire (RP)
Une RP est indiquée pour presque tous les patients atteints de toux chronique (> 8 semaines).
- RP anormale : Investiguer la pathologie spécifique (ex. : TDM thoracique, bronchoscopie).
- RP normale : Passer à l’Étape 3 (Évaluation des « Trois Grands »).
Étape 3 : Évaluer les causes fréquentes (« Les Trois Grands »)
Chez un patient non-fumeur avec une RP normale et sans prise d’inhibiteur de l’ECA, 90 % des toux chroniques sont dues à :
- STVAS : Essai de corticostéroïdes intranasaux ou d’un antihistaminique/décongestionnant.
- Asthme : Spirométrie (EFP) avec réversibilité aux bronchodilatateurs. Si normale mais la suspicion demeure élevée, envisager un test de provocation à la méthacholine.
- RGO : Essai d’IPP et modification du mode de vie (Note : la toux peut prendre 3 mois à se résoudre).
Étape 4 : Investiguer les causes moins fréquentes
Si les éléments précédents sont négatifs ou si le traitement échoue :
- Bronchite à éosinophiles non asthmatique (BEna) : Le diagnostic nécessite une analyse des expectorations induites pour les éosinophiles (>3 %). Traitement : Corticostéroïdes inhalés.
- Coqueluche : Écouvillon/PCR nasopharyngé.
Étape 5 : Toux chronique inexpliquée
Si toutes les investigations sont négatives, le diagnostic est « Toux chronique inexpliquée ». Une référence à un pneumologue est indiquée.
Lignes Directrices Canadiennes et Épidémiologie
Lignes directrices de la Société Thoracique Canadienne (SCT)
La SCT insiste sur une approche systématique. Un élément clé de différenciation dans les lignes directrices canadiennes est la prise en charge de la Coqueluche.
- Coqueluche (Whooping Cough) : Endémique au Canada avec des épidémies périodiques.
- À suspecter chez les adultes avec une toux de > 2 semaines, surtout si elle est paroxystique, associée à des vomissements, ou un « whoop » inspiratoire.
- Santé publique : C’est une maladie à déclaration obligatoire au Canada.
Dépistage de la Tuberculose (TB)
Le Canada présente une faible incidence de la TB, mais les taux sont plus élevés chez :
- Les personnes nées à l’étranger provenant de pays endémiques.
- Les populations autochtones (Premières Nations, Inuits, Métis).
- Les populations sans-abri.
- Astuce EACMC1 : Avoir un seuil bas pour demander une RP et des analyses d’expectorations pour BAAR chez ces groupes démographiques présentant une toux chronique.
Expositions environnementales
Soyez conscient des risques professionnels canadiens :
- Poussière de grain : Poumon du fermier.
- Mines : Silicose (courante dans certaines régions du Nord de l’Ontario et du Québec).
Points Clés à Retenir pour l’EACMC1
- Inhibiteurs de l’ECA : La toux est un effet de classe. Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) ne provoquent pas de toux et constituent une alternative sûre.
- Asthme à variante tussive : Asthme où la toux est le seul symptôme. La spirométrie peut être normale; le test de provocation à la méthacholine est la référence pour le diagnostic.
- STVAS : La cause la plus fréquente de toux chronique chez les non-fumeurs. Rechercher l’aspect de « pavage » sur le pharynx postérieur.
- Signes d’alarme : Hémoptysie + Fumeur + Âge > 55 ans = Forte suspicion de cancer du poumon. Le scanner thoracique est souvent la meilleure prochaine étape après la RP.
- Bloc de code pour les abréviations :
STVAS = Syndrome de toux des voies aériennes supérieures RGO = Reflux gastro-œsophagien BEna = Bronchite à éosinophiles non asthmatique Inhibiteur de l’ECA = Inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine RP = Radiographie pulmonaire EFP = Épreuves fonctionnelles pulmonaires
Question d’exemple
Scénario Clinique Une femme de 42 ans se présente à votre clinique de médecine familiale avec une toux sèche persistante depuis trois mois. Elle rapporte une sensation de « quelque chose qui coule » au fond de sa gorge et un raclement de gorge fréquent. Elle ne fume pas et ne prend aucun médicament. Elle n’a aucun antécédent d’asthme ou de brûlures d’estomac. L’examen physique révèle une auscultation thoracique normale, mais l’inspection de l’oropharynx montre un aspect de pavage de la muqueuse pharyngée postérieure. Une radiographie pulmonaire effectuée la semaine dernière était normale.
Question Laquelle des mesures de prise en charge initiales suivantes est la plus appropriée pour cette patiente ?
Explication détaillée : Cette patiente présente une toux chronique (> 8 semaines) avec des symptômes et des signes spécifiques orientant vers un Syndrome de toux des voies aériennes supérieures (STVAS), anciennement appelé gouttelette post-nasale. Les caractéristiques clés sont la sensation de goutte à goutte, le raclement de gorge et l’aspect de pavage de l’oropharynx (hyperplasie lymphoïde).
- L’option C est correcte : Selon les lignes directrices de la Société Thoracique Canadienne, chez un non-fumeur avec une RP normale et des signes cliniques évocateurs de STVAS, un essai thérapeutique empirique est l’étape appropriée suivante. Les antihistaminiques de première génération (ex. : chlorphéniramine) combinés à un décongestionnant sont souvent efficaces pour le STVAS non allergique. Si une rhinite allergique est suspectée, les corticostéroïdes intranasaux sont préférables.
- L’option A est incorrecte : Bien que le RGO soit une cause majeure de toux chronique, cette patiente n’a aucun symptôme de reflux (brûlures d’estomac), et les signes physiques pointent fortement vers le STVAS.
- L’option B est incorrecte : Ceci serait approprié si l’asthme à variante tussive était la suspicion principale (ex. : toux nocturne, déclencheurs comme l’air froid), mais le STVAS est plus probable compte tenu des signes pharyngés.
- L’option D est incorrecte : Un scanner thoracique n’est pas indiqué comme première étape pour une patiente présentant une RP normale et une forte probabilité d’une cause bénigne parmi les « Trois Grands ».
- L’option E est incorrecte : Les antibiotiques ne sont pas indiqués pour la toux chronique, sauf en cas de preuve d’infection bactérienne (ex. : sinusite, pneumonie), ce qui n’est pas le cas ici.
Références
- Société Thoracique Canadienne (SCT). Ligne directrice : Prise en charge de la toux chez l’adulte et l’enfant. Disponible à cts-sct.ca .
- Conseil médical du Canada. Objectifs de l’examen de qualification (EACMC) Partie I.
- Irwin RS, et al. Diagnosis and Management of Cough Executive Summary: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest.
- UpToDate. Evaluation of subacute and chronic cough in adults. (Consulté pour les meilleures pratiques actuelles).