Constipation pédiatrique : Guide de préparation à l’EACMC1

Rôle CanMEDS : Expert médical

La constipation pédiatrique est l’une des raisons de consultation les plus fréquentes chez les pédiatres généralistes et un motif de consultation courant en médecine familiale. Pour l’EACMC1, les candidats doivent différencier la constipation fonctionnelle (95 % des cas) des causes organiques nécessitant une intervention urgente.

Introduction

La constipation chez l’enfant est définie par un retard ou une difficulté de défécation, présent depuis deux semaines ou plus, suffisant pour causer une détresse significative chez le patient. C’est un problème prévalent au Canada, touchant environ 15 à 30 % des enfants.

Pour la préparation à l’EACMC1, il est crucial de comprendre que la grande majorité de ces cas sont fonctionnels, souvent déclenchés par des selles douloureuses entraînant un comportement de rétention.

Étiologie et physiopathologie

Comprendre le moment d’apparition est essentiel pour l’examen de licence médicale canadien. Il existe trois périodes principales où la constipation survient typiquement :

Introduction des solides (6 mois à 1 an)
Entraînement à la propreté (2 à 3 ans)
Début de la scolarisation (entrée à l’âge scolaire)

Causes fonctionnelles contre organiques

Fonctionnelle (95 %)

La constipation fonctionnelle résulte de la rétention volontaire des selles par crainte de douleur (défécation douloureuse).

Cycle : Selles dures $\rightarrow$ Défécation douloureuse $\rightarrow$ Rétention $\rightarrow$ Absorption d’eau accrue $\rightarrow$ Selles plus dures $\rightarrow$ Dilatation rectale (mégarectum) $\rightarrow$ Incontinence par débordement (encoprésie).
Caractéristique clé : Croissance normale, absence de signes neurologiques, absence de distension abdominale (autre que la charge fécale).

Présentation clinique et histoire

Une anamnèse approfondie est l’outil le plus puissant pour l’EACMC1. Vous devez identifier les signes d’alarme.

Les critères diagnostiques « Rome IV »

Doivent inclure 2 critères ou plus parmi les suivants, survenant au moins une fois par semaine pendant un minimum d’un mois (pour les nourrissons/tout-petits) ou un mois (pour les enfants/adolescents) :

Deux défécations ou moins dans la toilette par semaine.
Au moins un épisode d’incontinence fécale par semaine.
Antécédents de postures de rétention ou de rétention volontaire excessive des selles.
Antécédents de selles douloureuses ou dures.
Présence d’une masse fécale importante dans le rectum.
Antécédents de selles de grand diamètre pouvant obstruer la toilette.

Signes d’alarme (Drapeaux rouges) pour une maladie organique

⚠️

Haut rendement EACMC1 : Si l’un de ces signes est présent, vous devez rechercher des causes organiques (ex. : maladie de Hirschsprung).

Système	Signes d’alarme	Étiologie possible
Général	Retard de croissance, perte de poids, fièvre	Néoplasie, Mucoviscidose, Maladie cœliaque
Antécédents néonataux	Délai d’émission du méconium (>48 heures)	Maladie de Hirschsprung
Caractéristiques des selles	Selles en ruban (fines comme un crayon)	Sténose anale, Effet de masse
Examen abdominal	Distension sévère, vomissements bilieux	Obstruction (Volvulus, Hirschsprung)
Neurologique/Colonne	Réflexes anormaux des membres inférieurs, fossette sacrée, touffe de poils	Dysraphie spinale, Moelle attachée
Examen rectal	Sphincter anal serré, ampoule vide avec masse palpable	Maladie de Hirschsprung
Examen anal	Anus déplacé vers l’avant, anus béant	Anomalie anatomique, Abus sexuel

Examen physique

Pour l’EACMC1, concentrez-vous sur l’élimination des causes organiques par un examen ciblé.

Paramètres de croissance : Tracer la taille et le poids. Une mauvaise croissance suggère une maladie organique (Hypothyroïdie, Maladie cœliaque).
Abdomen : Palper pour déceler des masses fécales (typiquement dans le quadrant inférieur gauche).
Rachis lombo-sacré : Inspecter les fossettes sacrées, les touffes de poils ou la déviation du sillon fessier (Dysraphie spinale).
Neurologique : Tonus, force et réflexes des membres inférieurs (Réflexes ostéotendineux).
Examen périanal/rectal :
- Visuel : Rechercher des fissures (fonctionnel), des acrochordons (Crohn), un anus antérieur.
- Toucher rectal (TR) :
  - Fonctionnel : Grande quantité de selles dans l’ampoule, tonus normal.
  - Hirschsprung : Sphincter serré, ampoule vide, « signe de l’explosion » (selles/gaz explosives au retrait).

Investigations

💡

Choisir avec soin Canada : N’utilisez pas de radiographies abdominales (RA) pour diagnostiquer la constipation fonctionnelle. Un diagnostic clinique est suffisant dans la plupart des cas. La RA peut être trompeuse et expose l’enfant aux radiations.

De routine : Aucun laboratoire n’est nécessaire pour une constipation fonctionnelle claire.
Si des signes d’alarme sont présents :
- TSH, Calcium : Écarter l’hypothyroïdie/l’hypercalcémie.
- Dépistage cœliaque (TTG-IgA) : Si le retard de croissance ou la douleur abdominale sont prédominants.
- Chlore sudoral : Si symptômes respiratoires ou retard de croissance (Mucoviscidose).
- IRM lombo-sacrée : Si des anomalies de la colonne vertébrale sont détectées.
- Biopsie rectale par aspiration : Étalon-or pour la maladie de Hirschsprung (absence de cellules ganglionnaires).

Prise en charge

Les lignes directrices de la Société canadienne de pédiatrie (SCP) insistent sur une approche multifactorielle. La prise en charge est souvent à long terme (mois à années).

Étape 1 : Éducation et démystification

Expliquer le cycle de la douleur et de la rétention aux parents et à l’enfant. Supprimer le blâme, surtout concernant l’encoprésie (salissures). Expliquer que le rectum est étiré et que la sensation est perdue.

Étape 2 : Désimpaction (Le « nettoyage »)

Avant que le traitement d’entretien ne soit efficace, la masse fécale dure doit être éliminée.

Première ligne : Polyéthylène glycol 3350 (PEG 3350) par voie orale, généralement à une dose plus élevée (1-1,5 g/kg/jour) pendant 3 à 6 jours.
Deuxième ligne : Lavements (Fleet) ou suppositoires (Glycérine/Bisacodyl). Note : La voie orale est préférée au Canada pour éviter les traumatismes/la peur.

Étape 3 : Traitement d’entretien

L’objectif est de maintenir les selles molles (mousses) pour permettre au rectum de retrouver sa taille et sa sensibilité normales.

Première ligne : PEG 3350 (0,4-0,8 g/kg/jour). C’est un laxatif osmotique, pas un stimulant. Il est sûr pour une utilisation à long terme.
Alternatives : Lactulose (provoque souvent des gaz), Lait de magnésie.
Stimulants : Le Séné ou le Bisacodyl peuvent être utilisés comme traitement de « sauvetage » si aucune selle depuis plus de 2 jours.

Étape 4 : Modification comportementale

Assis aux toilettes : S’asseoir sur la toilette pendant 5 à 10 minutes après les repas (réflexe gastrocolique).
Biomécanique : Utiliser un marchepied pour s’assurer que les genoux sont plus hauts que les hanches (position accroupie ouvrant l’angle anorectal).
Régime : Augmenter l’apport en liquides et en fibres (Âge + 5 g/jour), mais le régime seul est rarement suffisant pour la constipation chronique.

Lignes directrices canadiennes (SCP)

La Société canadienne de pédiatrie souligne :

Intervention précoce : Traiter agressivement pour prévenir le mégarectum chronique.
Adhésion au traitement : Les parents arrêtent souvent les médicaments trop tôt. Le traitement doit se poursuivre pendant des mois après la résolution des symptômes.
Soutien scolaire : Des lettres peuvent être nécessaires pour permettre aux enfants un accès privé aux toilettes à l’école.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

Cause la plus fréquente : Constipation fonctionnelle (rétentionnelle).
Maladie de Hirschsprung : Soupçonner chez tout nouveau-né qui n’a pas évacué de méconium dans les 48 premières heures. Diagnostic : Biopsie rectale par aspiration.
Encoprésie : Dans la constipation fonctionnelle, il s’agit d’une incontinence par débordement (selles liquides s’échappant autour d’une masse dure). Ne pas confondre avec la diarrhée.
Traitement : Le PEG 3350 est l’étalon-or au Canada.
Imagerie : Les radiographies abdominales ne sont généralement pas indiquées pour le diagnostic.

Question d’exemple

Scénario : Une fillette de 4 ans est amenée à votre cabinet par ses parents en raison de « diarrhée » et de salissures quotidiennes dans ses sous-vêtements depuis 3 mois. Elle était propre à l’âge de 3 ans, mais a récemment régressé. Les parents rapportent qu’elle se cache souvent derrière le canapé et croise les jambes lorsqu’elle doit aller à la selle. À l’examen physique, son abdomen est souple, mais une masse palpable est notée dans le quadrant inférieur gauche. Sa taille et son poids sont au 50e percentile. Un examen anal montre quelques salissures fécales, mais un positionnement normal.

Quelle est la prochaine étape de prise en charge la plus appropriée?

A. Rassurer les parents que c’est un problème comportemental qui se résoudra avec le temps
B. Commander une radiographie abdominale pour confirmer la charge fécale
C. Prescrire exclusivement un régime riche en fibres et une augmentation de l’apport hydrique
D. Initier la désimpaction avec du Polyéthylène Glycol (PEG 3350) par voie orale
E. Référence immédiate pour une biopsie rectale par aspiration

Explication

La bonne réponse est :

D. Initier la désimpaction avec du Polyéthylène Glycol (PEG 3350) par voie orale

Analyse détaillée :

D est correct : La présentation clinique est classique de la constipation fonctionnelle avec encoprésie (incontinence par débordement). La « diarrhée » est en réalité des selles liquides s’échappant autour d’un impact fécal. Le fait de « se cacher et de croiser les jambes » est une posture de rétention. La masse palpable confirme la charge fécale. Les lignes directrices canadiennes recommandent la désimpaction (nettoyage) comme première étape de la prise en charge médicale, de préférence avec du PEG 3350 par voie orale.
A est incorrect : Bien qu’il y ait une composante comportementale, il s’agit d’un problème physiologique (mégarectum) qui nécessite un traitement médical. L’ignorer aggravera la condition.
B est incorrect : Le diagnostic clinique est suffisant sur la base des antécédents (comportement de rétention, salissures) et de l’examen physique (masse). Les radiographies sont découragées (Choisir avec soin).
C est incorrect : Bien que les fibres et les liquides soient importants pour la prévention, ils sont inefficaces pour la désimpaction d’une masse fécale importante et peuvent provoquer des douleurs abdominales accrues sans éliminer le blocage.
E est incorrect : La biopsie rectale est indiquée en cas de suspicion de maladie de Hirschsprung. Cette enfant n’a aucun signe d’alarme (pas de retard de méconium, croissance normale, apparition à 4 ans, comportement de rétention), rendant la maladie de Hirschsprung très improbable.

Références

Société canadienne de pédiatrie. (2011, réaffirmé 2019). Prise en charge de la constipation fonctionnelle chez l’enfant. Déclaration de position.
Rowan-Legg, A. (2011). Managing functional constipation in children. Paediatrics & Child Health, 16(10), 661-665.
Choisir avec soin Canada. (2020). Pédiatrie : Cinq choses que les médecins et les patients devraient remettre en question.
Conseil médical du Canada. (2023). Lignes directrices pour la prise de décision clinique et les questions à choix multiples de l’examen de la partie I de l’EACMC.
Tabbers, M. M., et al. (2014). Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 58(2), 258-274.