Écoulement Mamelonnaire : Un Guide Complet pour l’EACMC1

Introduction

L’écoulement mamelonnaire est un motif de consultation fréquent en soins primaires et en gynécologie, représentant environ 5 à 10 % des symptômes mammaires rapportés par les femmes. Pour l’EACMC1, les candidats doivent démontrer le rôle d’Expert médical en distinguant l’écoulement physiologique de l’écoulement pathologique, en identifiant les « signes d’alarme » de malignité et en prescrivant les investigations appropriées dans le contexte des soins de santé canadiens.

Bien que la majorité des écoulements soient bénins, l’objectif clinique principal est d’écarter un cancer du sein (par exemple, le Carcinome Ductal In Situ - CDIS).

Classification et Étiologie

Comprendre la nature de l’écoulement est la première étape du triage. L’EACMC1 teste souvent la capacité à catégoriser les symptômes pour restreindre le diagnostic différentiel.

Évaluation Clinique

Anamnèse

Une histoire ciblée est cruciale pour la composante de prise de décision clinique (PDC) de l’EACMC1.

• Nature : Spontané ou exprimé ? Unilatéral ou bilatéral ?
• Couleur : Sanguinolent, séreux, laiteux, ou vert/noir ?
• Durée : Aiguë ou chronique ?
• Symptômes Associés : Masse palpable ? Changements cutanés (peau d’orange, érythème) ? Mamelon rétracté ?
• Médicaments : Révision des antagonistes de la dopamine.
• Antécédents Reproductifs : Statut de grossesse, Dernière Période Menstruelle (DPM).

Examen Physique

Effectuer un examen mammaire systématique.

Résumé du Diagnostic Différentiel

Utilisez ce tableau pour différencier rapidement les causes lors de vos études pour l’examen.

Investigations et Prise en Charge

L’approche diagnostique dépend si l’écoulement est suspect (pathologique) ou physiologique.

Algorithme Diagnostique

1. Écoulement Pathologique (Unilatéral, Sanguinolent, Spontané)

• Imagerie (Norme Canadienne) :
  • Âge < 30 ans : L’échographie est la modalité principale.
  • Âge ≥ 30 ans : Mammographie diagnostique + Échographie (focalisation rétro-aréolaire).
  • IRM : Envisagée si l’imagerie conventionnelle est négative mais que l’écoulement persiste et est suspect (référence à un spécialiste).
• Procédures :
  • Ductographie (Galactographie) : Rarement utilisée au Canada aujourd’hui; remplacée par l’échographie haute résolution et l’IRM.
  • Cytologie : Faible sensibilité. Généralement non recommandée par les lignes directrices canadiennes car un résultat négatif n’exclut pas le cancer.
  • Biopsie : Si une masse est visible à l’imagerie (Biopsie à l’aiguille fine - BAFN). Si aucune masse mais écoulement suspect persiste, l’excision chirurgicale du canal (microdochotomie) est à la fois diagnostique et thérapeutique.

2. Écoulement Physiologique/Galactorrhée

• Test de Grossesse (Bêta-hCG) : Écarter une grossesse.
• Prolactine Sérique : Évaluer l’hyperprolactinémie.
• TSH et Créatinine : Écarter l’hypothyroïdie et l’insuffisance rénale.
• Revue des Médicaments : Cesser les agents offensants si possible.

Stratégies de Prise en Charge

• Papillome Intraductal : Excision chirurgicale (microdochotomie) pour confirmer le diagnostic et écarter un carcinome adjacent.
• Ectasie Canalaire : Réassurance. Cessation du tabagisme. Chirurgie uniquement si les symptômes sont sévères/récurrents.
• Galactorrhée : Traiter la cause sous-jacente (ex. : agonistes de la dopamine comme la Cabergoline pour le prolactinome; remplacement thyroïdien pour l’hypothyroïdie).
• Malignité : Référence à l’oncologie chirurgicale.

# Abréviations Médicales pour l’EACMC1
- CDIS: Carcinome Ductal In Situ
- BI-RADS: Breast Imaging-Reporting and Data System (Système de classification des résultats d'imagerie mammaire)
- BAFN: Biopsie à l'Aiguille Fine
- FA: Fine Needle Aspiration (Aspiration à l'aiguille fine)

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

1. Cause la Plus Fréquente : Le papillome intraductal est la cause la plus fréquente d’écoulement mamelonnaire sanguinolent.
2. Cytologie : La cytologie de l’écoulement mamelonnaire présente un taux élevé de faux négatifs et n’est pas un outil de dépistage standard au Canada.
3. Patients de Sexe Masculin : Tout écoulement mamelonnaire chez un homme nécessite une investigation pour le cancer du sein (mammographie + échographie).
4. Seuil d’Âge pour l’Imagerie : Retenez l’âge de 30 ans (ou parfois 35 selon les lignes directrices provinciales spécifiques, mais 30 est un point d’ancrage sûr pour l’examen) pour l’ajout de la mammographie à l’échographie.
5. Choisir avec Sagesse Canada : N’ordonnez pas une IRM pour un écoulement mamelonnaire sauf si référé par un spécialiste ou si l’imagerie conventionnelle est non concluante pour une lésion très suspecte.

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Une femme de 45 ans consulte son médecin de famille se plaignant de taches sur sa tasse de soutien-gorge. Elle rapporte des antécédents de 3 semaines d’écoulement spontané et sanguinolent du mamelon gauche. Elle n’a aucun antécédent de traumatisme. Ses antécédents médicaux sont sans particularité. À l’examen physique, il n’y a pas de masse mammaire palpable, pas d’adénopathie axillaire, et aucun changement cutané. Une pression douce sur le sein gauche provoque une goutte de liquide sérosanguinolent provenant d’un seul canal à la position 3 heures. Une mammographie diagnostique et une échographie rétro-aréolaire sont effectuées et rapportent un BI-RADS 2 (résultats bénins, aucune masse vue).

Question

Quel est le diagnostic le plus probable ?

• A. Carcinome Ductal In Situ (CDIS)
• B. Ectasie Mammaire
• C. Papillome Intraductal
• D. Fibroadénome
• E. Prolactinome

Explication

La bonne réponse est :

• C. Papillome Intraductal

Explication :

• C est correct : Le papillome intraductal est la cause la plus fréquente d’écoulement mamelonnaire pathologique (spontané, unilatéral, sanguinolent/séreux) chez les femmes de cet âge. L’absence de masse à l’imagerie ne l’exclut pas, car les papillomes sont souvent trop petits pour être vus à la mammographie standard.
• A est incorrect : Bien que le CDIS puisse se manifester par un écoulement sanguinolent, il est moins fréquent que le papillome. Cependant, comme il fait partie du diagnostic différentiel, une excision chirurgicale est souvent pratiquée pour l’exclure.
• B est incorrect : L’ectasie canalaire se présente typiquement avec un écoulement épais, vert/noir, et est souvent bilatérale ou associée à une rétraction mamelonnaire chez les femmes péri-ménopausées.
• D est incorrect : Les fibroadénomes se présentent comme des masses solides et mobiles, généralement chez les femmes plus jeunes (<30 ans), et sont rarement associés à un écoulement sanguinolent.
• E est incorrect : Le prolactinome provoque une galactorrhée (écoulement bilatéral et laiteux), et non un écoulement sanguinolent unilatéral.

Lignes Directrices Canadiennes

• Dépistage : L’imagerie diagnostique (et non le dépistage) est indiquée pour les patientes symptomatiques.
• Référence : Les protocoles canadiens exigent généralement une référence à un chirurgien (général ou oncologue mammaire) pour tout écoulement spontané et unilatéral, même si l’imagerie est normale, afin d’envisager l’excision du canal.
• Délais d’Attente : Les lignes directrices provinciales visent une évaluation des symptômes « hautement suspects » dans un délai de 2 à 3 semaines.

Références

1. Lignes Directrices de Pratique Clinique de la SOGC. Prise en charge des affections mammaires. Journal de la Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada.
2. CMAJ (Journal de l’Association Médicale Canadienne). Diagnostic et prise en charge de l’écoulement mamelonnaire.
3. Choisir avec Sagesse Canada. Dépistage et diagnostic du cancer du sein.
4. UpToDate. Nipple Discharge: Clinical Manifestations and Diagnosis. (Accédé via le portail de l’Association Médicale Canadienne).
5. Conseil Médical du Canada. Objectifs de l’Examen d’Aptitude Partie I.