La Douleur Abdominale chez l’Enfant : Un Guide Complet pour l’EACMC1
Introduction
La douleur abdominale est l’une des plaintes les plus fréquentes dans les services d’urgence pédiatrique et les cliniques de soins primaires au Canada. Pour l’EACMC1, les candidats doivent démontrer leur capacité à différencier les affections bénignes et auto-limitées (ex. : constipation, gastro-entérite) des urgences chirurgicales potentiellement mortelles (ex. : appendicite, invagination intestinale, volvulus).
Ce guide est structuré autour du cadre CanMEDS, mettant l’accent sur le rôle de l’Expert Médical dans le diagnostic et la prise en charge, ainsi que sur les rôles de Promoteur de la santé et de Gestionnaire des ressources dans l’application des lignes directrices de Choisir avec soin Canada pour éviter les examens inutiles et les interventions non nécessaires.
Objectifs de l’EACMC1
Pour la préparation à l’EACMC1, concentrez-vous sur les objectifs clés suivants :
- Acquisition de données : Recueillir une histoire pertinente distinguant la douleur aiguë de la douleur chronique et identifier les signes d’alarme.
- Examen physique : Effectuer un examen approprié à l’âge pour détecter des signes péritonéaux ou des masses.
- Diagnostic différentiel : Établir un diagnostic différentiel basé sur l’âge et la présentation clinique.
- Prise en charge : Formuler un plan de prise en charge initial, incluant l’utilisation appropriée de l’analgésie et la consultation en chirurgie pédiatrique lorsque cela est indiqué.
Diagnostic Différentiel par Groupe d’Âge
L’étiologie de la douleur abdominale varie considérablement selon l’âge. Une approche structurée basée sur l’âge est essentielle pour l’EACMC1.
Nourrissons (<2 ans)
Fréquents :
- Coliques du nourrisson (règle des 3)
- Gastro-entérite
- Constipation
Critiques/Chirurgicaux :
- Invagination intestinale (pleurs périodiques, selles “gelée de groseille”)
- Malrotation avec Volvulus (vomissements bilieux = urgence chirurgicale)
- Hernie inguinale étranglée
- Maladie de Hirschsprung (entérocolite)
Évaluation Clinique
Anamnèse (Expert Médical)
Utilisez le mnémonique OPQRST, adapté à la pédiatrie.
- Début (Onset) : Soudain (volvulus, perforation) vs. Progressif (appendicite, constipation).
- Localisation : Périombilicale migrant vers le QID (Quadrans Inférieur Droit) (Appendicite).
- Symptômes associés : Vomissements (bilieux vs. non-bilieux), diarrhée, fièvre, symptômes urinaires, éruption cutanée (PTEH).
🇨🇦 Perle Clinique Canadienne
Migration de la douleur : Dans l’appendicite, la douleur commence souvent périombilicalement et migre vers le QID. Cependant, chez les enfants de moins de 4 ans, cette histoire classique est souvent absente, entraînant des taux de perforation plus élevés.
Examen Physique
- Inspection : Distension, cicatrices chirurgicales, péristaltisme visible.
- Auscultation : Bruits intestinaux (aigus en cas d’obstruction, absents en cas d’iléus).
- Percussion : Tympanisme (distension), sensibilité.
- Palpation :
- Commencer loin du site de la douleur.
- Point de McBurney : Sensibilité suggérant une appendicite.
- Signe de Rovsing : La palpation du QIG provoque une douleur dans le QID.
- Signe du Psoas : Douleur à l’extension de la hanche droite (appendice rétro-cæcal).
- Signe de l’Obturateur : Douleur à la rotation interne de la hanche droite (appendice pelvien).
Signes d’Alarme (Drapeaux Rouges) :
- Vomissements bilieux (verts) – Consultation chirurgicale immédiate (Volvulus jusqu’à preuve du contraire)
- Selles sanglantes (« gelée de groseille ») – Invagination intestinale
- Réveil nocturne avec douleur
- Perte de poids inexpliquée ou décélération de la croissance
- Fièvre inexpliquée
- Douleur à la décompression ou rigidité (Péritonite)
Investigations Diagnostiques
Adhérer aux recommandations de Choisir avec soin Canada pour réduire les examens inutiles.
Analyses de Laboratoire
- Numération formule sanguine (NFS) avec différentiel : Leucocytose avec formule neutrophile décalée à gauche (non spécifique mais contributif).
- Analyse d’urine : Éliminer une IVU ou une ACD.
- Bêta-hCG : Obligatoire chez toutes les femmes en âge de procréer présentant une douleur abdominale.
- Lipase : Si une pancréatite est suspectée.
- Électrolytes/Glycémie : Évaluation de la déshydratation et de l’ACD.
Modalités d’Imagerie
| Modalité | Indication | Contexte Canadien |
|---|---|---|
| Échographie (Écho) | Première ligne pour l’Appendicite, l’Invagination intestinale, la Sténose du pylore, les pathologies ovariennes/testiculaires. | Préférée au Canada pour éviter l’exposition aux rayonnements ionisants (principe ALARA). |
| Radiographie de l’abdomen (Rx Abdo) | Suspicion d’obstruction, de perforation (air libre), ou de corps étranger. | Ne PAS utiliser de routine pour la constipation ou la douleur non spécifique. |
| Tomodensitométrie (TDM) | Traumatisme, échographie équivoque pour appendicite, suspicion de malignité. | Deuxième ligne. Utilisée si l’échographie est indisponible ou non concluante. |
Stratégies de Prise en Charge
La prise en charge dépend de l’étiologie mais suit généralement ces étapes :
Étape 1 : Stabilisation (ABC)
Évaluer les Voies respiratoires, la Respiration et la Circulation. Commencer les fluides intraveineux (Solution saline normale ou Lactate de Ringer) si l’enfant est déshydraté ou en état de choc (bolus de 20 mL/kg).
Étape 2 : Analgésie
Il existe un mythe persistant selon lequel l’analgésie masque les signes de péritonite. Ceci est faux. Administrer un contrôle approprié de la douleur (Acétaminophène, Ibuprofène, ou Morphine/Fentanyl pour la douleur intense). Un enfant confortable est plus facile à examiner.
Étape 3 : Thérapie Spécifique
- Appendicite : À jeun (NPO), antibiotiques IV, consultation chirurgicale.
- Invagination intestinale : Lavement à l’air (diagnostic et thérapeutique).
- Constipation : PEG 3350 (Lax-A-Day), modification du comportement.
- Douleur fonctionnelle : Réassurance, minimisation des interventions, retour aux activités normales (approche biopsychosociale).
Étape 4 : Disposition
- Hospitalisation : Nécessité chirurgicale, vomissements incoercibles, déshydratation sévère, diagnostic incertain avec forte suspicion.
- Sortie : Diagnostic bénin, tolère l’alimentation orale, plan de suivi fiable.
Conditions Spécifiques à Haut Rendement pour l’EACMC1
1. Appendicite Aiguë
- Pic d’incidence : 10 à 19 ans.
- Diagnostic : Clinique + Échographie.
- Score d’Alvarado : Utilisé pour stratifier le risque.
- Traitement : Appendicectomie. La prise en charge non opératoire par antibiotiques est un sujet émergent, mais la chirurgie reste le traitement standard pour l’appendicite non compliquée dans de nombreux centres canadiens.
2. Invagination Intestinale
- Démographie : 3 mois à 3 ans.
- Triade classique : Douleur colique intermittente, vomissements, selles muqueuses sanglantes (Gelée de groseille). Note : La triade est présente dans <15 % des cas.
- Signe : Masse palpable en forme de saucisse dans le QSD.
- Diagnostic/Traitement : Échographie (Signe de la cible/Beignet) – Lavement à l’air.
3. Malrotation avec Volvulus
- Démographie : Généralement <1 mois (nouveau-nés).
- Présentation : Vomissements bilieux.
- Diagnostic : Transit œso-gastro-duodénal (aspect en tire-bouchon).
- Traitement : Procédure de Ladd (Urgent).
Lignes Directrices Canadiennes et Choisir avec soin
Comprendre la gérance des ressources est essentiel pour l’EACMC1.
- Choisir avec soin Canada (Pédiatrie) :
- « Ne pas demander de radiographies abdominales pour le diagnostic de la constipation. »
- « Ne pas utiliser la TDM comme modalité d’imagerie de première ligne pour l’appendicite chez l’enfant. »
- Société Canadienne de Pédiatrie (SCP) : Insiste sur le fait que la prise en charge de la douleur abdominale fonctionnelle implique de valider la douleur, d’éviter les déclencheurs et d’assurer le retour aux activités normales (école).
Points Clés à Retenir pour l’EACMC1
- Les vomissements bilieux chez un nouveau-né sont une malrotation avec volvulus jusqu’à preuve du contraire.
- Le Bêta-hCG est obligatoire chez toutes les adolescentes ayant une douleur abdominale, indépendamment de leur histoire sexuelle rapportée.
- L’échographie est la modalité d’imagerie de choix pour la douleur abdominale pédiatrique (appendicite, invagination, torsion).
- L’analgésie n’obscurcit pas le diagnostic d’appendicite et doit être administrée.
- La douleur abdominale fonctionnelle est un diagnostic d’exclusion mais doit être envisagée chez les enfants d’âge scolaire présentant une douleur chronique périombilicale avec une croissance normale.
Question d’Exemple
Scénario : Un garçon de 4 ans est amené aux urgences par ses parents. Il présente depuis 12 heures des épisodes intermittents de douleurs abdominales intenses. Durant ces épisodes, il pleure et ramène ses jambes contre sa poitrine. Entre les épisodes, il semble léthargique mais sans douleur. Il a vomi trois fois; le vomi était initialement non bilieux, mais devient maintenant teinté de vert. Il a passé une selle qui ressemblait à de la « gelée rouge ». Ses signes vitaux sont : FC 130 bpm, TA 95/60 mmHg, FR 24/min, Temp 37,5 °C. À l’examen, une masse palpable en forme de saucisse est présente dans le quadrant supérieur droit.
Question : Laquelle des mesures suivantes est la plus appropriée comme prochaine étape de prise en charge ?
- A. Radiographie de l’abdomen pour éliminer une perforation
- B. Exploration chirurgicale immédiate
- C. Lavement à l’air contrasté
- D. Antibiotiques IV et observation
- E. Tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen
Explication
La bonne réponse est :
- C. Lavement à l’air contrasté
Explication détaillée :
La présentation clinique est classique de l’invagination intestinale, qui est l’encastrement d’un segment d’intestin dans un autre.
- Démographie : Fréquente entre 3 mois et 3 ans.
- Symptômes : Douleur colique intermittente (ramène les jambes), léthargie entre les épisodes, et selles de type « gelée de groseille » (signe tardif indiquant une ischémie de la muqueuse).
- Examen physique : Masse palpable en forme de saucisse dans le QSD et vide dans le QID (signe de Dance).
Pourquoi C est correct : Chez un patient stable sans signes de perforation ou de péritonite, un lavement à l’air contrasté (ou lavement liquide) est à la fois diagnostique et thérapeutique. Il réduit l’invagination dans la majorité des cas. L’échographie est souvent réalisée en premier pour confirmer le diagnostic, mais le lavement est l’étape de prise en charge.
- Pourquoi A est incorrect : La radiographie de l’abdomen a une faible sensibilité pour l’invagination intestinale et sert principalement à exclure la présence d’air libre. Ce n’est pas l’étape de gestion définitive.
- Pourquoi B est incorrect : La chirurgie est réservée aux patients présentant des signes de péritonite, de perforation, ou si le lavement échoue à réduire l’invagination. Ce patient est suffisamment stable pour une tentative de réduction.
- Pourquoi D est incorrect : Les antibiotiques et l’observation ne traitent pas l’obstruction mécanique et l’ischémie intestinale causées par l’invagination intestinale.
- Pourquoi E est incorrect : La TDM expose inutilement aux radiations. L’échographie est la modalité diagnostique de choix, et le lavement est le traitement.
Références
- Conseil médical du Canada. Objectifs de l’examen de la partie I de l’EACMC : Douleur Abdominale. Disponible à : mcc.ca
- Société Canadienne de Pédiatrie. Déclarations de position concernant les soins aigus. Disponible à : cps.ca
- Choisir avec soin Canada. Pédiatrie : Cinq choses que les médecins et les patients devraient remettre en question. Disponible à : choosingwiselycanada.org
- Hospital for Sick Children (SickKids). Lignes directrices de pratique clinique : Appendicite. Toronto, ON.
- Toronto Notes 2024. Chapitre Pédiatrie : Gastro-entérologie.