Acouphènes : Un Guide Complet pour l’EACMC1

Introduction

Les acouphènes sont définis comme la perception d’un son en l’absence de stimulation acoustique externe. Il s’agit d’un symptôme, et non d’une entité pathologique en soi. Pour la préparation à l’EACMC1, il est crucial de comprendre la distinction entre les acouphènes subjectifs et objectifs, de reconnaître les drapeaux rouges nécessitant une référence urgente en ORL, et de connaître les algorithmes diagnostiques canadiens appropriés.

Dans le cadre du modèle CanMEDS, le rôle d’Expert Médical exige de différencier les causes bénignes des pathologies potentiellement mortelles (comme le schwannome vestibulaire ou les tumeurs glomiques), tandis que le rôle de Défenseur des Patients implique d’aborder l’impact psychologique significatif que les acouphènes peuvent avoir sur la qualité de vie d’un patient.

Coin CanMEDS : Communicateur

De nombreux patients souffrant d’acouphènes présentent de l’anxiété et des troubles du sommeil. Valider leurs symptômes est une étape essentielle dans la prise en charge. Évitez de dire « rien ne peut être fait ». Cadrez plutôt la situation ainsi : « nous devons écarter les causes dangereuses, puis gérer la perception du son ».

Classification et Étiologie

Les acouphènes sont largement classés en Subjectifs (seul le patient les entend) et Objectifs (l’examinateur peut les entendre).

Acouphènes Subjectifs

Acouphènes Subjectifs (>95 % des cas)

Ils proviennent d’une activité neuronale aberrante au sein de la voie auditive.

Oto-rhino-laryngologiques (ORL) : Presbyacousie (le plus fréquent), Perte auditive induite par le bruit, Maladie de Ménière, Otosclérose, Impaction de cérumen.
Neurologiques : Schwannome vestibulaire (Neurinome de l’acoustique), Sclérose en plaques, Traumatisme crânien.
Infectieux : Otite moyenne, Méningite, Syphilis.
Médicaments ototoxiques : Aminosides, Diurétiques de l’anse, AAS à forte dose, Cisplatine.
Psychogènes : Dépression, Anxiété.

Médicaments Ototoxiques Courants au Canada

La connaissance de l’ototoxicité est à haut rendement pour l’EACMC1.

Classe de Médicament	Exemples	Caractéristiques
Antibiotiques	Gentamicine, Tobramycine, Vancomycine	Peut causer une perte auditive neurosensorielle (PANS) permanente.
Diurétiques	Furosémide, Acide éthacrynique	Généralement transitoire, dose-dépendant.
Chimiothérapie	Cisplatine, Carboplatine	Perte auditive permanente des hautes fréquences est fréquente.
Analgésiques	AAS (Aspirine), AINS	Les acouphènes sont généralement réversibles à l’arrêt.
Antipaludéens	Quinine	Acouphènes et perte auditive réversibles.

Évaluation Clinique

1. Anamnèse

Concentrez-vous sur la caractérisation du son et l’identification des symptômes associés.

Caractère : Tintement, bourdonnement, sifflement, claquement ou pulsation ?
Latéralité : Unilatéral vs Bilatéral (L’unilatéral est un Drapeau Rouge).
Schéma : Constant, intermittent ou pulsatile (synchrone avec le rythme cardiaque) ?
Symptômes associés : Perte auditive, vertiges, plénitude auriculaire, otorrhée, faiblesse faciale.
Antécédents : Exposition au bruit, traumatisme crânien, médicaments, problèmes d’ATM (Articulation Temporo-Mandibulaire).

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Drapeaux Rouges EACMC1 Une attention immédiate ou une référence urgente est requise pour :

Acouphènes Unilatéraux : Suspicion de Schwannome vestibulaire.
Acouphènes Pulsatiles : Suspicion d’anomalie vasculaire ou de tumeur.
Perte Auditive Soudaine : Urgence ORL nécessitant des corticostéroïdes dans les 72 heures (lignes directrices canadiennes).
Déficits neurologiques focaux associés : Suspicion d’AVC ou de lésion occupant l’espace.

2. Examen Physique

Un examen complet de la tête et du cou est requis.

Otoscopie : Écarter l’impaction de cérumen, l’otite moyenne ou une masse rétrotympanique (ex. : Masse rougeâtre-bleue = Tumeur glomique; Signe de Schwartze = Otosclérose).
Auscultation : Écouter au-dessus de l’orbite, de la mastoïde, du cou et du crâne à la recherche de souffles (Acouphènes Objectifs).
Nerfs Crâniens : Se concentrer sur les NC V, VII et VIII. Tester le réflexe cornéen (signe précoce de neurinome de l’acoustique).
Tests au diapason : Weber et Rinne pour distinguer la perte auditive de transmission de la perte auditive neurosensorielle.
Articulation Temporo-Mandibulaire (ATM) : Palper pour la sensibilité ou les clics.

Approche Diagnostique

Suivez cette approche étape par étape pour le processus de raisonnement clinique de l’EACMC1.

Étape 1 : Audiométrie

Chaque patient présentant des acouphènes nécessite un audiogramme complet. C’est l’investigation initiale étalon-or pour évaluer la perte auditive, l’asymétrie et la discrimination vocale.

Étape 2 : Investigations de Laboratoire

Généralement non indiquées pour les acouphènes de routine, sauf si une étiologie spécifique est suspectée.

TSH, B12, Profil lipidique, Glucose : Si des causes métaboliques sont suspectées.
FTA-ABS : Si la syphilis est suspectée (rare mais réversible).

Étape 3 : Imagerie (Choisir avec Sagesse Canada)

N’ordonnez PAS d’imagerie pour des acouphènes bilatéraux, non pulsatiles avec perte auditive symétrique et examen neurologique normal.

IRM du conduit auditif interne (CAI) avec Gadolinium :
- Indiquée pour les acouphènes unilatéraux ou la perte auditive neurosensorielle asymétrique (PANS).
- Étalon-or pour écarter le schwannome vestibulaire.
Angio-TDM (CTA) / Angio-IRM (MRA) :
- Indiquée pour les acouphènes pulsatiles.
- Pour écarter les tumeurs vasculaires, les MAV ou la sténose carotidienne.
TDM de l’os temporal :
- Indiquée si une masse rétrotympanique est vue à l’otoscopie ou s’il y a une perte auditive de transmission sans cause claire.

Prise en Charge

La prise en charge dépend entièrement de la cause sous-jacente.

Causes Traitables

Cérumen : Retrait.
Médicaments : Arrêt ou changement des médicaments ototoxiques.
Vasculaire/Tumeur : Intervention chirurgicale (ex. : résection de tumeur glomique).
Dépression/Anxiété : ISRS/TCC (Traiter la comorbidité réduit souvent l’ennui causé par les acouphènes).

Acouphènes Idiopathiques / Neurosensoriels

Lorsqu’aucune cause réversible n’est trouvée (scénario le plus fréquent), la prise en charge se tourne vers l’habituation.

Aides Auditives :
- Traitement le plus efficace si une perte auditive est associée. L’amplification du son ambiant masque les acouphènes.
Thérapie Sonore (Masquage) :
- Machines à bruit blanc, ventilateurs ou musique pour diminuer le contraste entre les acouphènes et l’environnement.
Thérapie de Réentraînement aux Acouphènes (TRA) :
- Combinaison de conseils directifs et de thérapie sonore pour faciliter l’habituation.
Thérapie Cognitivo-Comportementale (TCC) :
- Hautement étayée par des preuves pour réduire la détresse associée aux acouphènes, même si le volume ne change pas.

Lignes Directrices et Contexte Canadiens

Choisir avec Sagesse Canada : Insiste sur l’évitement de l’imagerie de routine pour les acouphènes symétriques et non pulsatiles avec audition normale.
Délais d’attente : Dans le système canadien, les délais d’attente pour l’IRM peuvent être longs. En cas de perte auditive neurosensorielle soudaine (PANSs) + acouphènes, une référence immédiate à un ORL ou aux urgences est requise pour initier les corticostéroïdes ; n’attendez pas l’IRM pour traiter la PANSs.
Accès à l’audiologie : Dans de nombreuses provinces canadiennes, une référence n’est pas strictement nécessaire pour consulter un audiologiste privé, mais une référence médicale est nécessaire pour l’audiologie hospitalière couverte par les régimes provinciaux de santé.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

Acouphènes Unilatéraux + PANS Asymétrique = Schwannome Vestibulaire jusqu’à preuve du contraire (Ordonner une IRM).
Acouphènes Pulsatiles = Étiologie vasculaire (Ordonner CTA/MRA et ausculter).
Presbyacousie est la cause la plus fréquente d’acouphènes bilatéraux chez les personnes âgées (PANS des hautes fréquences).
L’intoxication aux salicylates provoque des acouphènes réversibles.
Le Glomus Tympanique se présente comme un acouphène pulsatile avec une masse rougeâtre-bleue derrière le tympan.

Mnémonique : « PULSE » (Pour les Acouphènes Pulsatiles)

P - Persistance de l’artère stapédienne
U - Vaisseau Irrégulier (Sténose/Dissection)
L - Lésion (Tumeur glomique)
S - Structurel (Bulbe jugulaire haut perché)
E - Essentiel (Hypertension intracrânienne bénigne)

Question Exemple

Tige : Un homme de 52 ans consulte son médecin de famille se plaignant d’un « tintement » dans son oreille droite présent depuis 6 mois. Il note que le son est constant et aigu. Il signale également des difficultés à comprendre la parole au téléphone avec son oreille droite. Il nie tout vertige, faiblesse faciale ou céphalée. Il n’a aucun antécédent d’exposition au bruit ou de traumatisme crânien. L’examen physique, y compris l’otoscopie et l’examen des nerfs crâniens, est sans particularité. Le test de Weber latéralise à l’oreille gauche. Le test de Rinne est positif (Conduction Aérienne > Conduction Osseuse) bilatéralement.

Amorce : Laquelle des étapes diagnostiques suivantes est la plus appropriée ?

Options :

A. Réassurance et suivi dans 6 mois
B. Scan TDM de la tête sans contraste
C. IRM du conduit auditif interne avec gadolinium
D. Échographie Doppler des carotides
E. Corticostéroïdes oraux

Explication

La bonne réponse est :

C. IRM du conduit auditif interne avec gadolinium

Explication Détaillée :

Ce patient présente des acouphènes unilatéraux et des signes cliniques suggérant une perte auditive neurosensorielle asymétrique (PANS).

Le test de Weber latéralise vers l’oreille saine en cas de PANS. Ici, il latéralise à gauche, ce qui implique une PANS droite (puisque le test de Rinne est positif, écartant une perte auditive de transmission).
La combinaison d’acouphènes unilatéraux et d’une PANS asymétrique est la présentation classique d’un Schwannome Vestibulaire (Neurinome de l’acoustique).
L’investigation étalon-or pour écarter une pathologie rétrocochléaire (comme un schwannome vestibulaire) est une IRM du Conduit Auditif Interne (CAI) avec gadolinium.

Pourquoi les autres options sont incorrectes :

A. Réassurance : Les symptômes unilatéraux sont un drapeau rouge et doivent faire l’objet d’investigations.
B. TDM de la tête : La TDM est inférieure à l’IRM pour visualiser les tumeurs des tissus mous dans le CAI et l’angle pontocérébelleux. La TDM est meilleure pour les pathologies osseuses.
D. Doppler des carotides : Ceci serait approprié pour des acouphènes pulsatiles afin d’écarter une sténose carotidienne, mais ce patient présente des acouphènes constants et aigus.
E. Corticostéroïdes oraux : Ils sont indiqués pour la Perte Auditive Neurosensorielle Soudaine (PANSs) se présentant dans les 72 heures à 2 semaines. Les symptômes de ce patient sont chroniques depuis 6 mois.

Références

Conseil médical du Canada. Objectifs de l’examen de la partie I de l’EACMC : Perte auditive et acouphènes. Disponible à : mcc.ca
Notes de Toronto 2024. Chapitre ORL : Acouphènes et perte auditive.
Choisir avec Sagesse Canada. Oto-rhino-laryngologie - Chirurgie de la tête et du cou : Cinq choses que les médecins et les patients devraient remettre en question. Disponible à : choosingwiselycanada.org
Société Canadienne d’Oto-Rhino-Laryngologie - Chirurgie de la Tête et du Cou. Lignes directrices de pratique clinique.
JACM. Approche diagnostique des acouphènes. J Assoc Med Can.