Traumatisme Crânien, Mort Cérébrale et Dons d’Organes

Introduction aux Soins Neurocritiques pour l’EACMC1

Pour l’EACMC1, il est essentiel de comprendre le continuum des soins, allant de la lésion cérébrale traumatique (LCT) aiguë à la détermination du décès et au don d’organes subséquent. Ce sujet intègre les rôles CanMEDS d’Expert Médical (gestion aiguë), de Communicateur (transmission de mauvaises nouvelles) et de Défenseur des Patients (facilitation du don d’organes).

Ce guide se concentre sur l’approche canadienne du neurotraumatisme, les critères légaux et médicaux spécifiques à la Détermination Neurologique du Décès (DND), et les protocoles concernant les dons d’organes gérés par des organismes tels que Héma-Québec ou Services sanguins canadiens.

Traumatisme Crânien (Lésion Cérébrale Traumatique)

La Lésion Cérébrale Traumatique (LCT) est une cause majeure de morbidité et de mortalité au Canada, particulièrement chez les jeunes adultes (accidents de la route) et les personnes âgées (chutes).

Évaluation Initiale et Stabilisation

La prise en charge de la LCT suit les principes de l’ATLS (Advanced Trauma Life Support). L’objectif principal est de prévenir la lésion cérébrale secondaire causée par l’hypotension et l’hypoxie.

Concept Critique : La Doctrine de Monro-Kellie

La boîte crânienne est un volume fixe contenant le cerveau, le sang et le liquide céphalorachidien (LCR). Une augmentation d’un composant doit être compensée par une diminution d’un autre, sinon la Pression Intracrânienne (PIC) augmentera, entraînant une diminution de la Pression de Perfusion Cérébrale (PPC) et une hernie cérébrale.

PPC = PAM - PIC

Échelle de Coma de Glasgow (ECG)

L’ECG est la norme pour documenter le niveau de conscience. Vous devez la mémoriser pour l’EACMC1.

Score	Ouverture des Yeux (O)	Réponse Verbale (V)	Réponse Motrice (M)
6	N/A	N/A	Obéit aux ordres
5	N/A	Orienté	Localise la douleur
4	Spontanée	Confus	Se retire à la douleur
3	À la parole	Mots inappropriés	Flexion anormale (Décortication)
2	À la douleur	Sons incompréhensibles	Extension anormale (Décérébration)
1	Aucune	Aucune	Aucune

🚨

Astuce EACMC1 : Un score ECG de 8 ou moins définit généralement une LCT grave et est une indication d’intubation pour protéger les voies respiratoires. « ECG 8, Intuber. »

Règle Canadienne sur le TDM Crânien

Il s’agit d’une directive canadienne très spécifique utilisée pour déterminer la nécessité d’une tomodensitométrie (TDM) chez les patients ayant subi une lésion crânienne mineure (ECG 13–15).

🇨🇦 Règle Canadienne sur le TDM Crânien

Un TDM est requis si L’UN OU L’AUTRE des éléments suivants est présent :

Risque Élevé (d’intervention neurochirurgicale) :
ECG < 15 à 2 heures après la blessure
Fracture du crâne ouverte ou déprimée suspectée
Signe de fracture de la base du crâne (ex. : hémotympan, yeux de raton laveur, signe de Battle, fuite de LCR)
Vomissements $\ge$ 2 épisodes
Âge $\ge$ 65 ans
Risque Modéré (de lésion cérébrale au TDM) :
Amnésie avant l’impact > 30 minutes
Mécanisme dangereux (ex. : piéton happé, éjection du véhicule, chute de plus de 3 pieds/5 marches)

Types d’Hémorragie Intracrânienne

Hématome Épidural

Source : Rupture de l’Artère Méningée Moyenne. Tableau Clinique : Souvent associé à une fracture de l’os temporal. Intervalle lucide classique (commotion $\rightarrow$ réveil/bien $\rightarrow$ détérioration rapide). Aspect au TDM : Hyperdensité biconvexe (en forme de lentille) qui ne traverse pas les lignes de suture.

Gestion de l’Hypertension Intracrânienne (HTIC)

Si des signes d’hernie cérébrale sont présents (pupille unilatérale dilatée, décérébration/décortication, Triade de Cushing : Hypertension, Bradycardie, Respiration irrégulière), une action immédiate est requise.

Liste de tâches pour la gestion aiguë de la PIC :

Élever la tête du lit à 30 degrés.
Hyperventiler (Cible de $PCO_2$ 30–35 mmHg) seulement comme mesure temporaire.
Thérapie osmotique : Mannitol (0,25–1 g/kg) ou Solution Saline Hypertonique (3 %).
Sédation et analgésie pour diminuer la demande métabolique.
Consultation en neurochirurgie pour crâniotomie décompressive ou Dérivation Ventriculaire Externe (DVE).

Détermination Neurologique du Décès (DND)

Au Canada, la « Mort Cérébrale » est légalement et médicalement appelée Détermination Neurologique du Décès (DND). Elle est définie comme la perte irréversible de la capacité de conscience combinée à la perte irréversible de toutes les fonctions du tronc cérébral, y compris la capacité de respirer.

Prérequis aux Tests de DND

Avant de procéder aux tests, les facteurs confondants doivent être écartés.

Étiologie : Une cause connue et proximale de lésion cérébrale compatible avec la DND doit être établie (ex. : hémorragie massive, anoxie sévère).
Coma Profond Non Réactif : Absence de réponse motrice à la douleur dans toutes les extrémités (les réflexes spinaux peuvent persister).
Absence de Facteurs Confondants :
- Pas d’hypothermie sévère (La température centrale doit être $\ge$ 34°C; généralement réchauffé à $\ge$ 36°C pour les tests).
- Pas d’hypotension (TA systolique $\ge$ 90 mmHg ou PAM $\ge$ 60 mmHg).
- Pas d’anomalies métaboliques/électrolytiques sévères.
- Crucial : Élimination des sédatifs, analgésiques et bloqueurs neuromusculaires (vérifier avec un stimulateur nerveux périphérique).

L’Examen Clinique

Étape 1 : Évaluation des Réflexes du Tronc Cérébral

Les réflexes suivants doivent être absents bilatéralement :

Réponse pupillaire : Pupilles fixes et dilatées (ou position moyenne, mais non réactives).
Réflexe cornéen : Absence de clignement au toucher.
Réflexe vestibulo-oculaire : Absence de mouvement des yeux lors du test calorique (Test calorique à l’eau glacée).
Réflexe du pharynx (gag) : Aucune réponse à la stimulation pharyngée postérieure.
Réflexe de toux : Aucune réponse à l’aspiration trachéale profonde.
Réponse motrice : Aucune réponse motrice à la douleur dans le territoire des nerfs crâniens (ex. : pression supra-orbitaire).

Étape 2 : Le Test d’Apnée

C’est le test définitif pour prouver l’absence de commande respiratoire.

Pré-oxygéner avec $O_2$ à 100 % pendant 10 à 20 minutes.
Prélèvement d’une gazométrie artérielle (GAZ) de base ( $PaCO_2$ devrait être dans la plage normale 35-45 mmHg).
Déconnecter le ventilateur tout en fournissant de l’ $O_2$ passivement via une canule trachéale.
Observer l’absence d’effort respiratoire pendant 8 à 10 minutes.
Prélèvement d’une nouvelle GAZ.
Test d’Apnée Positif (Confirme la DND) : Absence d’effort respiratoire ET $PaCO_2 \ge 60$ mmHg ET une augmentation d’au moins 20 mmHg par rapport à la valeur de base.

Étape 3 : Tests Ancillaires (Si nécessaire)

Si l’examen clinique ne peut être complété (ex. : traumatisme facial sévère empêchant l’examen des yeux) ou si le test d’apnée est dangereux, des tests ancillaires sont utilisés.

Standard au Canada : Étude du flux sanguin cérébral par radionucléide (démontre l’absence de flux sanguin vers le cerveau).
Angiographie par TDM ou Angiographie à 4 vaisseaux.

💡

Directive Canadienne : Au Canada, la DND est un diagnostic clinique. Habituellement, deux médecins sont requis pour certifier le décès, bien que les lois provinciales spécifiques puissent varier. Ils ne doivent pas être associés à l’équipe de transplantation.

Don d’Organes et Transplantation

Le don d’organes est une composante essentielle des soins de fin de vie. Au Canada, le don est généralement géré par des organismes provinciaux (ex. : Héma-Québec au Québec) sous l’égide de Services sanguins canadiens.

Types de Dons

DND (Détermination Neurologique du Décès) :
- Donneur avec cœur battant, ventilé.
- Permet le don du cœur, des poumons, du foie, des reins, du pancréas, de l’intestin, des tissus.
- Généralement de meilleurs taux de survie des greffons.
DCD (Don après Décès Circulatoire) :
- Le patient ne répond pas aux critères de DND mais présente une lésion irrécupérable.
- Le traitement de maintien des fonctions vitales (ventilateur) est retiré avec le consentement de la famille.
- Le décès est déclaré après l’arrêt circulatoire (généralement 5 minutes sans pouls).
- Organes typiquement donnés : Reins, Foie, Poumons (Cœur possible mais complexe).

Gestion du Donneur (La « Règle des 100 »)

Une fois la DND déclarée, l’accent passe de la protection cérébrale au soutien somatique pour préserver les organes en vue de la transplantation.

TA Systolique : > 100 mmHg (Utiliser des fluides, la Vasopressine est le vasopresseur préféré).
Diurèse : > 100 mL/h (Traiter le diabète insipide avec la Desmopressine).
PO2 : > 100 mmHg.
Hémoglobine : > 100 g/L (environ, ou Hct > 30 %).

Contre-indications au Don

Les contre-indications absolues sont rares mais incluent :

Cancer métastatique actif (certaines tumeurs primitives du SNC sont exemptées).
Septicémie active (bactérienne/fongique) - relative.
Maladies à prions (MCJ).
Le VIH/Hépatite ne sont pas des contre-indications absolues (peuvent donner à des receveurs positifs ou selon des protocoles spécifiques).

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

Calcul de l’ECG : Soyez rapide et précis.
Triade de Cushing : Hypertension, Bradycardie, Respiration Irrégulière = Hernie imminente.
Règle Canadienne TDM Crânien : Connaître les critères de risque élevé vs risque modéré.
Épidural vs Sous-dural : Connaître le vaisseau (Méningée moyenne vs Veines ponts) et la forme au TDM (Lentille vs Croissant).
Critères DND : Coma + Absence de Réflexes du Tronc Cérébral + Apnée.
Seuil du Test d’Apnée : $PaCO_2 \ge 60$ mmHg et augmentation d’au moins 20 mmHg.
Facteurs Confondants : Ne jamais déclarer la DND si le patient est hypothermique ou sous sédatifs.

Question d’Exemple

Présentation de Cas

Un homme de 24 ans est amené au service des urgences après une collision de moto à haute vitesse. Il a été intubé sur les lieux. À son arrivée, sa pression artérielle est de 110/70 mmHg, sa fréquence cardiaque est de 95 bpm et sa température est de 36,5°C. Une TDM crânienne révèle un œdème cérébral diffus et une hémorragie sous-arachnoïdienne.

24 heures plus tard, malgré une thérapie médicale maximale, l’état du patient se détériore. L’infirmière note que ses pupilles sont fixes et dilatées (6 mm) bilatéralement. Il n’a aucune réponse motrice à la douleur profonde. L’intensiviste effectue un examen clinique : les réflexes cornéen, pharyngé et de toux sont absents. Le test calorique révèle une absence de mouvement des yeux.

L’équipe procède au test d’apnée. La GAZ de base montre une $PaCO_2$ de 40 mmHg. Le patient est déconnecté du ventilateur avec de l’oxygène fourni par canule trachéale. Après 8 minutes, aucun effort respiratoire n’est observé. La GAZ répétée montre une $PaCO_2$ de 62 mmHg.

Quelle est la prochaine étape la plus appropriée dans la prise en charge de ce patient ?

A. Effectuer une étude du flux sanguin cérébral par radionucléide pour confirmer le diagnostic.
B. Déclarer le décès selon les critères neurologiques et approcher la famille concernant le don d’organes.
C. Poursuivre l’observation pendant encore 24 heures et répéter l’examen clinique.
D. Administrer du mannitol intraveineux et hyperventiler pour abaisser la pression intracrânienne.
E. Consulter la neurochirurgie pour une crâniotomie décompressive immédiate.

Explication

La bonne réponse est :

B. Déclarer le décès selon les critères neurologiques et approcher la famille concernant le don d’organes.

Analyse Détaillée

Diagnostic de DND : Ce patient satisfait tous les critères cliniques de Détermination Neurologique du Décès (DND) au Canada.
- Prérequis : Cause connue (LCT), normothermie (36,5°C), normotension.
- Examen Clinique : Coma profond (aucune réponse motrice), réflexes du tronc cérébral absents (pupilles, cornéen, pharyngé, toux, vestibulo-oculaire).
- Test d’Apnée : Le test était positif. Absence d’effort respiratoire, $PaCO_2 \ge 60$ mmHg (62 mmHg), et augmentation d’au moins 20 mmHg (de 40 à 62 mmHg).
Option A : Les tests ancillaires (étude du flux sanguin par radionucléide) sont uniquement indiqués si l’examen clinique ou le test d’apnée ne peuvent être réalisés en toute sécurité ou complètement. Puisque les critères cliniques et le test d’apnée ont été complétés avec succès et sont probants, les tests ancillaires sont inutiles et retardent le processus.
Option C : Une fois les critères de DND remplis, le patient est décédé. Il n’y a aucune exigence dans les directives canadiennes pour adultes de respecter un délai arbitraire pour répéter l’examen si le premier examen est définitif et que les prérequis sont satisfaits.
Option D & E : Ce sont des interventions pour un patient vivant avec une PIC élevée. Une fois la DND déclarée, le patient est décédé; le traitement passe à la gestion du donneur si le consentement est obtenu, ou au retrait des mesures de soutien.

Références

Shemie, S. D., et al. (2006). Severe brain injury to neurological determination of death: Canadian forum recommendations. Canadian Medical Association Journal (CMAJ).
Stiell, I. G., et al. (2001). The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. The Lancet.
Teasdale, G., & Jennett, B. (1974). Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. The Lancet.
Services sanguins canadiens. (2023). Guide clinique du don d’organes.
Conseil médical du Canada. (2023). Lignes directrices pour la prise de décision clinique et les questions à choix multiples de l’EACMC, partie I.